细胞遗传室诊断组质量控制管理程序

细胞遗传室诊断组质量控制管理程序内容摘要：

为人员比对 记录。 阅片组检验结果质量控制 (Quality Control of Diagnosis Group) ● 对于每一份标本，本科室先由主检人 进行分析，并把分析的结果记 录在记录单上，且在 LIR系统上拍照并保存图像。 根据 CAP要求，每个标本 均须计数 20个分裂相，分析 5个，并且在电脑上保存两个并进行核型分析； （疑）性染色体异常的计数 30个分裂相； 嵌合体则需 计数 60个分裂相。 由审核人对 所有信息及结果进行审核， 最后由 两个 授权签字人对报告单进行双批 ， 确认无误后才 发放 该报告单。 ● 在每周 四 分发 验单后，每位主检人应尽快把 玻片找出，进行预扫片。 对于不能 达到分析要求的玻片应尽快记录 重接或重滴。 若仍 不能进行分析则应于标本 接收的日期算起 21天内退单 ，填写《 纠正措施表 》，交予技术组同事进行退单 原因分析。 ● 每 月 随机 抽 以发报告的记录 ， 尽可能覆盖所有主检人， 由授权签字人对其重新 进行分析， 检查记录是否填写完整， 是否存在结果错误。 复查完毕 在《诊断组质控表格》上写上相应的核型诊断。 若存在 记录单书写方面的错误或 失控，则 在《诊断组质控表格》上填写相应 错误或 失控 情况 ，并填写《 纠正 措施表》且做出相应处理。 如果失控原因为核型诊断错误，则于《诊断组质控表格》上填上复核核型，并填写《 纠正措施表 》且做出相应处理。 具体处理方法参照下文。 质 控周期每 月 一次。 ● 所有质控记录 需存档，并由科主任进行 月度及 年度回 顾总结。 ● 若遇到疑难病例，则由全科室诊断人员进行组内讨论解决。 若仍不能解决则由学科主任安排外部专家进行会诊。 ● 对于各类异常核型，本科室建立有《细胞遗传室异常核型及建议与解释汇总》，并持续更新，以确保能规范对于异常核型的建议与解释，并及时探索并发现各类罕见核型。 5 质量 监督（ Quality Monitor） 5． 1 每月由质量监督员检查 诊断组相关 记录 ， 发现错误 汇 报给主任助理 ， 由主任助理K 广州金域医学检验中心 KMMP0306•07 Guangzhou Kingmed Center for Clinical Laboratory Edition MANAGEMENT PROCEDURE PAGE 6/10 细胞遗传室 诊断组 质量控制 管理程序 (2020128) 制定纠正措施，由主任助理 组织科室人员进行 纠正措施 的实施。 细胞遗传室所有文件应该至少每年由本室主任回顾一次。 量周会 (Weekly Meeting) 本科室每周由科室主任、主任助理、技术主管、质量监督员 、生物安全员等科室人员进行每周的质量管理会议。 回顾上周工作，汇总科室的工作检查 及 调查科室内实验过程差错、解释说明差错、记录差错、不协调的实验结果等 制定问题汇总表格，进行原因分析，纠正活动及落实责任人进行改进情况的跟踪。 质量周会形成详细的记录，并存档，记录内容详 见《 质量管理周会记录表 》。 具体参见《月度质量管理与持续改善程序》。 (Errors Correction and Record)： 科室发现差错 （包括实验过程差错、解释说明差错、记录差错、不 规范 的实验结果）， 要及时查找原因， 确定责任人， 采取相应的 纠正及预防措施 并 跟踪完成情况，以防止差错的再度出现。 ●如为记录单书写错误，则由主检人 则应 杆改 并签名， 写上 修改 日期。 ●如为报告单 上病人资料 错误，则错误报告单应作废并重新发放正确的报告单。 ●如为核型错误，则应由授权签字人重新对该患者的玻片进行重新分析并发放重分析后的正确报告，而引起差错的工作人员应停止岗位工作，接受再培训合格后才重新上岗。 外部差错 如报告单已发出或 由客户投诉的错误，则修改该报告程序详见《补发和修改实验报告的管理程序》。 ，以达到持续质量改进的目的， 记录 详 见《 纠正预防活动记录表 》。 具体运作参见《实验诊断部质量管理关键指标监测管理程序》的“。