糖尿病患者系统管理工作规范内容摘要：
社区，可 采取定期开展讲座等多种形式的群体随访，并填写“糖尿病患者管理卡 —— 随访记录卡”。 （ 2）随访内容 1）血糖、血压、血脂动态情况：指导患者进行自我监测与记录，给患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况； 2）健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，对患者开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，督促其改变或消除； 3）药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，对于效果不佳的患者督促其去综合医院调整治疗方案； 4）督促定期化验检查：督促患者定期到医院做糖化血红蛋白检查，心 、肝、肾功能、足部和眼底等检查。 （ 3）分类管理 1）常规管理 定义：指通过常规治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（ HbA1c）等指标目标范围内的管理。 对象：强化管理以外的其他病人，以及通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者。 管理内容和频次，见表 3。 2）强化管理 定义：指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案 更及时的管理。 对象：符合以下条件的患者，应该实行强化 已有早期并发症的病人 自我管理能力差的病人 血糖控制情况差的病人 其他特殊情况：如妊娠、围手术期病人，Ⅰ型糖尿病（包括 LADA） 治疗上有积极要求的病人 相对年轻，病程短的病人 管理频次和内容，见表 455 表 455 糖尿病患者分级管理的随访内容和频次表 项目 常规。阅读剩余 0%
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