河北省医院管理评价实施细则

河北省医院管理评价实施细则内容摘要：

善处理程序，有处理结果。 发生医疗事故有改进措施并落实。 ⑴查阅医院制定的有关医疗风险预案，是否包括预警标准、监测、预警程序、预警响应、预警处理等内容。 ⑵查阅医院开展医疗风险监测的有关资料，如信息收集、汇总、分析等，了解是否开展工作。 查阅近年有关医疗投诉处理的资料，听取医院的汇报，了解渠道是否畅通，是否有推诿现象。 医疗风险预警预案内容不全面或不适宜或无操作性的扣 ；无监测资料或未汇总、分析的扣。 无投诉处理程序、渠道不得分；有事故、差错或缺陷而无改进措施和有推委现象各扣。 （五）应急管理 （ 15分） （包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。 （ 5分） 事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。 （ 5 分） 5 5 医院应制定突发事件应急预案（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）并组织演练。 医院应组建专门的突发事件应急领导机构，组建医疗救援队伍，参加省、市、县（区）组织 的应对突发公共卫生事件和灾害事故的医疗急救培训，并组织完成院内培训。 服从卫生行政部门调遣，完成指令性医疗救援任务。 物 查阅有关文件和有关资料或演练记录。 提问有关人员关于突发事件处理程序。 查阅有关文件和资料，了解机构设置是否健全，是否进行院内培训。 通过卫生行政部门了解情况，医院是否按照政府需要，积极组派医疗救援队伍， 无预案或未演练本项不得分；预案不全面或无操作性扣2分；有关处理程序不熟练扣 3分。 无机构或未组建医疗救援队伍的扣 2分；未进行医疗急救培训、物资贮备不足、通讯联络不 河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则 编号 评价项目 评价内容 分值 评价要点 评价方法 扣分标准 得分 12 30 31 32 一、医院管理 、妥善处理医院内部突发事件。 （ 5 分） 5 资储备符合要求。 能够及时、妥善处理医院内部突发事件，如突发火灾、停电、停水、地震等自然灾害和大规模医院感染等。 执行紧急医疗救援任务。 实地查看，医院有关应对突发事件的物资贮备情况（药品、器械等）。 检查医院紧急情况下的通讯联络情况。 ⑴随机 查 5个科室工作人员是否了解相应应急预案内容。 ⑵实际预演一个医院突发事件的应急处理。 通畅各扣 1 分；不服从卫生行政部门调遣组派医疗救治队本项不得分。 有一个科室工作人员不了解扣 ； 预演不能及时处理扣 3分。 （六）信息系统 （ 20分） 、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、绩效的信息。 （ 6 分） 管理和临床工作需要。 （ 5 分） 6 5 医院信息系统满足医院管理需求，提供的数据能满足医院对医疗质量和医疗安全管理以及 持续改进、医院各种费用统计、绩效分析和临床科研需要。 信息化建设为一把手工程，有医院信息化建设领导小组，下设信息科或信息中心，职责明确。 信息系统应依据卫生部《医院信息系统基本功能规范》制定中长期建设发展规划，满足医院管理和临床工作需要，应包括门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验、医学影像、手术麻醉、药品管理、门急 查资料并现场操作前一阶段有关数据，看是否能调阅有关医疗质量、安全、服务、绩效的相关信息。 查阅有关资料、医院财务支出报表，信息化建设经费投入是否达到要求，了解信息化 建设机构是否健全。 实地查看医院信息科（中心）、医院管理评价部门等有关科室，了解医院信息系统是否能满足需要，系 不能提供相关信息的不得分；提供信息不全面的扣 3分。 不符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》要求的不得分；经费投入不能达到要求的扣 1分；无信息科（中心）或职责不明确 河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则 编号 评价项目 评价内容 分值 评价要点 评价方法 扣分标准 得分 13 33 34 一、医院管理 3. 医院信息系统（ＨＩＳ）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。 （ 5分） 、安全。 （ 4分） 5 4 诊挂号、门急诊划价收费、住院病人入出转管理、住院收费、物资管理、设备管理、财务与经济核算管理、病案管理、医疗统计、院长综合查询与分析、病人咨询服务等。 医院管理部门、临床科室、辅助科室应定期评价信息系统满足业务需求程度。 医院信息化建设投入每年应不低于医院总收入的 24%。 医院管理信息系统符合《医院信息系统基本功能规 范》要求。 ⑴通过有关部门评审；⑵有医院领导、医疗管理部门专门的模块，进行系统、准确、及时地收集、整理、分析有关医疗质量等方面的信息；⑶能实现与其他医疗机构、卫生行政管理部门信息共享；⑷医务处等医疗管理部门可通过医院 HIS 系统获取必要的质量监测信息或者发布各类信息，如本地近期传染病信息、注意问题等。 建立信息系统管理制度，操作规程及值班管理日志，制定网络安全管理方案、信息化安全管理策略、应急保障预案、数据备份与灾难恢复预案等，严格系统用户权限控制，明确数据字典维护责任，保证系统与数据安全。 三级医院应有 HIS（ 11个子系统）、 CIS、 PACS、LIS，二级医院应有 HIS或医院信息科是否实 统包含范围是否全面。 查阅有关资料和实地操作。 查阅资料和实地查看。 （ HIS 指医院管理信息系统；CIS指临床信息系统； PACS指医学影像存储与通讯系统；LIS指检验信息系统） 的扣 2 分；未定期对系统进行评价的扣 2分。 一项达不要求扣 1分。 无相关制度、操作规程、策略、预案等材料不得分；三级医院 HIS、 CIS、PACS、 LIS缺一个扣1 分；二级医院无HIS或医院信 息科 河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则 编号 评价项目 评价内容 分值 评价要点 评价方法 扣分标准 得分 14 35 36 一、医院管理 现信息处理统计微机化。 应建门户网站。 不能实现信息处理统计微机化扣 2分；无门户网站扣 2分。 （七）财务管理（ 35分） 1. 只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。 医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。 （ 5分） 2. 按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度 》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。 （ 5分） 5 5 医疗机构财务管理应严格执行卫生部《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》（卫规财发 ﹝ 2020﹞ 410号） 医院只设置一个财务管理部门，机构建制与人员构成合理、分工明确；有健全的岗位责任制、财务管理制度（ 财务收支、奖金审批、财产管理、票据管理等制度 ），一切财务收支、核算纳入财务部门统一管理。 医院应加强财务会计核算，规范科目设置，建立健全 会记帐册；建立严密的原始凭证传递程序，明确原始记录填制人、审核人职责；建立帐务处理程序制度，按规定及时办理有关帐务，进行会计核算；做到各类凭证内容完整、手续齐备、报表报送及时，账证、账账、账实、账表等相符；加强债权、债务管理和核算，定期清理。 查阅有关财务管理组织机构设置资料、人事任免文件、所有工作人员花名册，并提问有关工作人员有关职责和管理制度。 查银行账户是否有“小金库”。 抽查会计凭证、帐簿等资料，了解科目设置、会计核算等是否符合国家有关规定；原始凭证的传递程序是否合理；有关人员职责是否 明确；是否进行债权、债务管理和核算。 有两个及以上财务管理部门本项不得分；工作人员有关职责和管理制度不熟悉扣 2 分；财务制度不健全扣 1分；有“小金库”扣 2分。 不符合国家规定扣5分；无传递程序或不规范扣 2 分；有关人员职责不清扣2分；未进行债权、债务管理和核算的扣 1分。 河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则 编号 评价项目 评价内容 分值 评价要点 评价方法 扣分标准 得分 15 37 38 39 一、医院管理 3. 按照《预算法》和财政部门关于预算管理 的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。 （ 5分） 4. 建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。 加强医院成本核算，降低运行成本。 （ 5 分） 5. 建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。 实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。 （ 5分） 5 5 5 医院应依法编制年度预算，并严格执行按条分析预算执行情况，符合率达 90%以上（按金额）。 医院应建立健全内部财务管理和内部稽核、控制制 度， 定期进行财务分析（每季专题分析，每半年全面分析）， 中期、年终财务报告必须附有会计报表批注、财务状况说明书和财务分析。 建立成本核算制度，进行成本效益分析，有完善的成本核算工作方案。 加强专项经费使用和管理。 医院应实行重大经济事件领导负责制和责任追究制， 建立党委、院办公会对重要经济活动的可行性论证，投资效益分析及决策制度，按规定进行集中招标采购。 建立重大项目内部审核制度和院领导离任审计制度。 查阅年度预算、决算和财务分析报告，预算编制符合国家和省有关规定。 查阅有关资料和有关记录。 查阅医院有关重大项目财务管理规定、制度或工作流程。 抽查 12项医院重大项目，如基建、设备采购。 无预算、决算和财务分析报告的不得分；预算执行符合率低于 90%（按金额）的，每降低 1%扣 1 分，最多扣 5分。 未建立健全内部财务 管 理 和 内 部稽核、控制制度，未定期进行财务分析或 无 成 本 核 算方案、审批流程、专项经费使用不符合国家规定本项不得分；财务分析每少一次扣 1 分，最多扣 5分。 无规定、制度或责任制，或无工作流程、内部审核制度、或重大项目未招标本项不得分；有一个项目不符合国家有关规定扣。 河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则 编号 评价项目 评价内容 分值 评价要点 评价方法 扣分标准 得分 16 40 41 42 一、医院管理 综合目标考核制度。 （ 6 分） 严格。