河北省医疗机构临床麻醉质量管理规范试行

河北省医疗机构临床麻醉质量管理规范试行内容摘要：

工作。 严禁一名 麻醉科医师 同时独立进行二台或二台以上麻醉。 21 （四）充分做好麻醉前准备及病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全。 （五）严格遵守各项操作规程和医院感染管理制度、消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。 （六）严格查对制度。 麻醉期间所用药物及输液要做 到“三查七对” ,对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿 ,用过的安瓿应保留到 患者 出手术室后丢弃，以便复查；输血时要严格执行“三查八对制度”。 （七）使用易燃易爆麻醉药，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目。 （八） 无 麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须掌握气管插管术。 （九）新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施。 （十）严格交接班制度，坚持“接班不到，当班不走” ，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情危重和疑难病例的手术一律不准交班，要协同处理。 交班内容包括 患者 情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。 （十一）围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施，医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。 医疗事故、严重差错须向医务处 （科） 报告。 十 三 、仪器设备保管、保养制度 （一）各手术间麻醉用具管理由当日在该手术间实施麻醉者负责并实 22 行麻醉前后的检查核对工作，如有丢失或损坏，应及时报告、处理或补充。 （二）贵重仪器设备由专人负责保管，定期 维修和校准仪表数据，并详细登记和建档。 （三）麻醉机用后应依次关闭各种开关，取下各种衔接管、螺纹管、呼吸囊，用清水 彻底 冲洗后晾干，特殊感染应按特殊感染的常规处置。 十 四 、麻醉用具消毒制度 （一）麻醉咽喉镜、螺纹管、呼吸囊等使用前后必须按照消毒隔离法的要求消毒，并逐步向使用一次性用品过渡。 （二）注射器、输液器、硬膜外导管、牙垫、通气道等必须使用一次性用品。 （三）一次性使用麻醉穿刺包（椎管内麻醉穿刺包、神经阻滞麻醉包、全麻气管插管包、中心静脉穿刺包等）用后销毁。 十 五 、交接班制度 （一）执行严格的交接班 制度，坚持“接班不到，当班不走” 的原则，施行 岗位交班、手术台旁交班。 （二）各班次值班医师按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械等物品情况，并将现麻醉患者的病情和所有应处理事项，向接班医师做好床旁交接班工作，包括 患者 情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等，接班医师姓名记录于麻醉记录单上 ,并将接班情况扼要记入医师交接班记录本。 病情危重和疑难病例的手术麻醉一律不准交班，要协同处理。 （三）交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，一概由接班者负责，不得推诿。 23 十 六 、麻醉科病历书写基本规范与管理制度 完整的 麻醉科病历包括麻醉前知情同意书、麻醉前访视和麻醉后随访记录单、麻醉记录单、 麻醉恢复室 医嘱单、 麻醉恢复室 记录单、 麻醉恢复室 重症记录单组成。 书写要求如下： （一）总体要求。 及时：麻醉前知情同意书、麻醉前访视记录单在麻醉前要按时完成；麻醉记录单在麻醉中完成；麻醉总结应在麻醉结束 24小时内完成；麻醉后应随访 1～ 3 天，随访结果应及时分别记录于麻醉后随访记录单及麻醉后总结记录单 (科内存档页 )上。 准确：按实时结果，准确无误，实事求是地记录各种原始数据和过程，麻醉记录单记录“符号”必须依照左侧标识，切勿自设“符 号”。 清晰；字体正楷，字迹清楚易辨，用医学术语，简明扼要，不可涂刮，字的大小不应超出格子。 完整：每一项目必须有内容或“ /” 、“未查”，不能有空格。 一致： 麻醉记录单 正副页记录必须一致。 （二）麻醉知情同意书和麻醉前访视记录单。 麻醉前一天麻醉科医师到病房访视手术患者，详细阅读病史，认真检查患者，全面了解病情和术式，认真填写麻醉前访视记录单，开具麻醉前用药，选择麻醉方法，拟定麻醉方案。 向患者或家属 (被授权人 )介绍麻醉方法、麻醉前准备、麻醉过程、术后镇痛方法以及可能出现的麻醉风险与处理 对策，告知患者必须注意与配合的事项，以取得患者信任和解除患者的思想疑虑 , 取得家属 (被授权人 ) 24 的理解和支持，并签署麻醉知情同意书，包括患者或家属 (被授权人 )和麻醉科医师的签字。 （三）麻醉记录单。 麻醉记录单为双页复写，正面内容编排完全相同，背面的内容则有不同的要求，书写时前后页对齐，前页与病历共同保存，后页科内备案。 书写字迹要清晰、易辨 ,不得涂 、 刮 ,写错字需修改时在原字迹上划两道横线 ； 填全麻醉记录单眉栏各项内容及页码，不得遗漏 ； 输血者用双引号将血型括起如“ AB”，不输血者可不填写 ； 待选项划“√” , 不得遗漏 ；术前诊断、术后诊断、实施手术应与手术记录相一致 ； 特殊病情是指足以影响麻醉手术安全的病情，如心肌梗塞、重度休克、呼吸道梗阻、张力性气胸等，无特殊情况者需填“无” ； 催眠、兴奋分级指术前药的镇静效果 ,未用术前药者不评价 .(+++)睡眠状态 ,轻呼不清醒 ； (++)嗜睡状态 ,轻呼即清醒 ； (+)安静 ； ()兴奋状态。 全身情况：根据 ASA分类标准评级和急诊 (E)上划“√”，麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。 对危急或不能站立的患者，凡无法作体重测量者，简单地做法是询问 患者 或作大致估计，填写“约 kg”。 对择期及小儿患者必须强调测量并记录。 麻醉用药包括全麻药、局麻药、辅助麻醉药、肌松药等。 麻醉用药的药名写在最左侧空格内，找到药名、改写或添加并在相应时间处用相应的不同用药途径符号标注并注明剂量。 要正确记录分次用药的时间、剂量、浓度和用药途径，变换麻醉药或麻醉方法的时间，记录总用药量。 硬膜外或颈丛等麻醉用药方法不标注用药途径符号 .椎管内麻醉阻滞范围应竖写 ,与 25 所测时间对应。 麻醉记录单的中部设有坐标，顶部按顺序注明具体时间，统一采用24 小时制 ,每两条纵线之间为 5 分钟间隔，每两条横线之间的数值为 10。 病情 稳定时，每 5 分钟测定一次血压、脉率、呼吸、中心静脉压等数值，用统一符号按时间先后的顺序在坐标上作记录，每两次之间连以直线。 如有特殊情况可自行确定时间间隔，并注明确切时间。 生命体征记录栏应真实、及时、准确，与相应时间对齐，符号应用正确，点线均匀，不要超格填写 ,必要时用直尺划线。 麻醉中所用液体在出入 量栏（有两格供两路静脉开放应用）相应时间处空格内标明，并注出液体 名称、量 ，如 ↓全血 400ml(或血浆 200ml)—— ↓。 出量栏包括出血、渗液、引流、尿量、呕吐量。 记录时应分项记录。 手术结束时统一总结出入量于第一 页上 ,不要分页总结。 麻醉手术记要：此栏填写麻醉或手术的主要步骤或对生命体征有较大影响的手术操作 ,书写格式为竖写。 麻醉剂总量：是指整个麻醉过程的总用药量，按所列剂量的单位表示。 麻醉患者出室时应总结在手术间内出入量，所余液体应标明名称及余量，并与病房或 麻醉恢复室 医师及护士交班。 两种以上麻醉方法复合时应分别标出 ,未涵盖的麻醉方法可在麻醉方法栏文字写出。 诱导、插管、拔管、监测、体位项中选项应一一标出 ,不得遗漏。 输血 患者 记录血型。 镇痛泵栏可在相应项目上打“√”。 标明出室 BP、 R、 P、 T 并加单位，由负责麻醉科医师最后检查记 26 录单并签名，由助手负责将患者送归病房，请病房医师在接班处签名。 1麻醉记录单前页入病历 ,后页科内保存。 （四）麻醉后随访记录单 术后 72 小时内要随访患者 ，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿等系统进行逐项观察和检查，并对实施术后镇痛的病例进行镇痛效果及副反应的定时观察。 发现麻醉并发症要及时处理，每次随访结果详细记录在麻醉后随访记录单上，内容包括麻醉并发症的发生治疗经过、预后情况及是否遗留后遗症情况。 遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医师共同处理或提出处理 意见，且随访至病情痊愈。 （五）麻醉记录单的管理 麻醉科内必须设有专人担负麻醉科病历的统一分类、登记、编号和归档等管理工作。 一般按麻醉方法采取分类存档法。 具体办法为：按习用的麻醉方法分类，进行逐类顺序编号、登记，按年份分类存档。 十七 、 麻醉科质量控制制度 （一） 实施 麻醉质量标准化、规范化管理， 建立健全麻醉科质量监控评价制度。 （二）强化质量意识，定期开展麻醉质量的分析、评价 ， 结合典型病例、差错事故等进行质量 教育，树立质量安全意识。 （三）对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规 范、技术规范、规章制度和工作质量保证并认真执行。 27 （四）按照麻醉质控要求， 坚持每例麻醉患者麻醉前、麻醉中、麻醉后环节质量控制， 每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。 （五）对麻醉质量存在的突出问题， 及时 调查、处理、纠正，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医务处 （科） 报告。 （六）提高麻醉科病历的书写质量，保证麻醉科病历的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。 （七）科室成立质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为科室 考核和奖金分配的重要指标。 第二节 麻醉科 各级人员 岗位 职责 一、 麻醉科主任职责 （一） 在院长 /分管院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作；科主任是本科诊疗质量与 患者 安全管理和持续改进第一责任人，应 当 对院长负责。 （ 二 ） 定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 （ 三 ） 制 定 本科工作计划 ，组织实施 ，经常督促检查，按期总结汇报。 （ 四 ） 根据本科任务和人员情况进行科学分工， 密切配合手术和对危重患者进行抢救工作。 （ 五 ） 领导麻醉 科各级医师 （士） 做好麻醉工作，参加疑难病例术前 28 讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。 （ 六 ） 组织本科人员的业务训练和技术考核。 对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。 （ 七 ） 领导本科人员认真执行各项规章制度 和技术 操作规程，严防差错事故。 （ 八 ） 组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。 开展麻醉的研究工作。 搞好资料积累，完成科研任务。 （ 九 ） 确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。 与手术室密切配合，共同 做 好科室工作。 （ 十 ） 审签本科药品、 耗材 的请领和报销，检查使用与保管情况。 二 、麻醉科副主任职责 （一）在科主任领导下 协助 科 主 任 负责相应的工作，并有侧重。 （二）对自己分管的工作制定出工作计划并组织实施，及时向科主任汇报工作动态。 （三）对自己分管工作中出现的问题， 提出 自己的 建议和措施， 提交科务会讨论。 三 、麻醉科主任医师职责 （一） 在科主任领导下，指导麻醉科医疗、教学、科研、技术培 训 、理论提高工作。 （ 二 ） 参加 或 指导急、危、重、疑难病例 的 抢救处理工作。 担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。 （ 三 ） 指导本科主治 医师 、医师和麻醉士 做好工作。 组织疑 难病例术 29 前讨论，对 麻醉前 准备 、 麻醉方案 选择和 麻醉处理原则 提出意见并作出决定 ，必要时亲自参加麻醉操作。 （ 四 ） 指导本科人员的业务学习和基本功训练。 学习运用国内外医学先进经验，吸取最新科研成就，根据本科情况应用于临床。 （ 五 ） 担任教学、进修、实习人员的培训工作。 四、 麻醉科 副主任医师职责 （一）参照主任医师职责执行。 （二）负责分管专业的业务技术提高及人员培养。 五 、麻醉科主治医师职责 （一） 在科主任领导和 上级 医师指导下，负责指导本科医师 （士） 、进修、实习人员施行麻醉工作。 （二） 着重担任疑难病员的麻醉和教学、科研工作。 （三） 承担 PACU、 AICU、疼 痛门诊的相关工作， 其他职责 同 麻醉科 住院 医师。 六、 麻醉科 总住院医师职责 （一） 在科主任直接领导和 上级 医师指导下负责管理科室的临床麻醉工作，协助科主任处理科室的日常行政事务。 （二） 根据本科任务和人员情况 进行 分工，贯彻执行临床麻醉工作程序，负责规章制度，诊疗常规和技术操作规程的督促、检查。 （三） 协助科主任，按本科计划安排本科医师轮转、日常排班、值班、会诊，出诊等事宜和进修、实习人员的培训工作。 （四） 协助科主任召开 晨会、 科务会和组织实施 危重 疑难病例、死亡 30 病例和差错事故讨论会，并做好文字记录。 （五） 负责院内 会诊和安排手术的麻醉，对手术患者进行麻醉前访视、会诊，直接参加危重患者的抢救和麻醉处理，遇有疑难问题及时请示上级医师。 （六） 主持麻醉记录单归档和书写质量的督促检查，按时完成各种医疗指标统计报表。 （七） 协助科主任制 定 科室工作计划、阶段小结和年终总结，并负责做好。