肢体残疾人康复训练服务项目实施方案

肢体残疾人康复训练服务项目实施方案内容摘要：

姓 名 性 别 出生年月 月收入 身份证号 残疾证号 家庭人均收入 家庭住址 邮政编码 联系电话 工作单位 职 业 联系电话 监护人 与残疾人关系 联系电话 申请人填写 残疾类别级别 □ 视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 □ 肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 ○其他 □多重残疾 残疾等级： □一级 □二级 □三级 □四级 康 复 服 务 需 求 康复医疗：□功能评定 □训练效果评估 □康复治疗 □手术康复 □康复护理 康复训 练：□视能训练 □听力言语训练 □肢体功能训练 □生活能力训练 □职业技能训练 □制订训练计划 辅助器具：□辅具适配评估 □辅具使用训练 □辅具使用辅导 □辅具功能了解 康复培训：□本人康复知识培训 □家人康复知识培训 □索取康复资料 □参加有关活动 心理咨询：□医疗机构咨询 □康复机构咨询 □康复技术咨询 □其他咨询 □心理疏导 需求简单陈述： 申请人签名： 日期： 评估单位意见 主要障碍： 服务类别：□康复医疗 □康复训练 □辅助器具 □心理疏导 □职业培训 □教育 □转介 建议： 签名： 日期： 所需经费预算： 申请人意见：□同意 □不同意 签名： 康复经费来源： 个人（ ） 街道（ ） 区级（ ） 市级（ ） 街道意见 审核： 盖章： 区级意见 审核： 盖章： 市级意见 审核： 盖章： 咨询电话： 075583169055 深圳市残疾人康复服务指导中心制表 附 件 4 日常生活活动能力评价表 (改良巴氏指数 ) 姓名 : 性别 : 年龄 : 诊断 : 项目 评分标准 评定时期 初期 中期 末期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 0 分 =失禁或昏迷 5 分 =偶尔失禁 (每周 1 次 ) 10 分 =能控制 0 分 =失禁或昏迷或需由他人导尿 5 分 =偶尔失禁 (每 24h1 次 ,每周 1 次 ) 10 分 =控制 0 分 =需要帮助 5 分 =独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 0 分 =依赖他人 5 分 =需部分帮助 10 分 =自理 0 分 =依赖他人 5 分 =需部分辅助 (夹菜、盛饭、切面包、抹黄油 ) 10 分 =全面自理 (床 椅 ) 0 分 =完全依赖他人 ,不能坐 5 分 =能坐 ,但需大量 (2 人 )辅助 10 分 =需少量 (1 人 )帮助或指导 15 分 =自理 (步行 ) (在病房及其 周围 , 不包括走 远路 ) 0 分 =不能步行 5 分 =在轮椅上能独立行动 10 分 =需 1 人辅助步行 (体力或语言指导 ) 15 分 =独立步行 (可用辅助器 ) 0 分 =依赖他人 5 分 =需一半辅助 10 分 =自理 (系、开钮扣、开闭拉锁和穿鞋等 ) (上下一段楼梯 ,用手杖也算独立 ) 0 分 =不能 5 分 =需帮助 (体力或语言指导 ) 10 分 =自理 0 分 =依赖他人 5 分 =自理 总分 ADL 能力缺陷程度 评定者 注 :ADL 能力缺陷程度 :0～ 20 分 =极严重功能缺陷 25～ 45 分 =严重功能缺陷 50～ 70 分 =中度功能缺陷 75～ 95 分 =轻度功能缺陷 100 分 =ADL 能自理 附件 5：（此表仅作参考，可根据服务内容制作） 运动治疗（ PT）康复治疗次数确认表 — （运动治疗为例） 患者姓名： 年龄： 性别： 项目类别：□ 公益金资助项目 治疗师： 项目 日期 脑瘫肢体综合训练 偏瘫肢体综合训练 平衡功能训练 患者签字 治疗时间 治疗次数 治疗时间 治疗次数 治疗时间 治疗次数。