医疗保险风险分担探讨(编辑修改稿)

医疗保险风险分担探讨(编辑修改稿)内容摘要：

作为分析基础和方法 什么是保险。  保险是一种经济补偿制度。 一种法律关系 一种社会工具  社会医疗保险具有社会经济供济互助、分散风险、共担风险的性质。 保险制度产生与发展  近代保险事业是资本主义发展的产物 起源于 19世纪 80年代的德国 补偿劳动者因工伤事故遭受的各种损失的制度 .  社会保险兴起是现代保险制度发展的特征 医疗保险模式  国家保健医疗型 —— 英国模式  社会医疗保险型 —— 德国、日本模式  商业医疗保险型 —— 美国  保健储蓄计划型 —— 新加坡 社会医疗保险是社会保障的重要组成部分 公共卫生社会福利（全体公民）基本医疗保险工伤保险生育保险社会保险（工薪职工）医疗救助社会救助（贫困人群、老人）我国社会健康保障体系医疗保险风险分担 2 医疗保险风险分担对象  参保者  保险方  服务提供方 医疗保险风险分担方式 按比例分担 参保者的支付方式 起付线 最高限额 （ 封顶线 ） 医疗保险费用 支付方式 后付制：按项目支付 总额预付制 保险方的支付方式 预付制 按住院日 、 病人数支付 按病种支付 一体化制 （ HMO） 医疗保险费用支付方式  按服务项目付费 (fee for services)  固定费率（每天、每例）  按病种付费 (disgnosisrelated grouping, DRGs)  按人头付费 (capitation)  总额预算 (global budgets) 服务提供者的风险水平 无风险 高风险 按服务 固定费率 按病种 按人头付费 总额 项目 预算制 付费 病人就医对服务提供者的激励 低激励 高激励 总额预算 按人头 按病种 固定费率 按服务项目 亚洲地区支付情况 按项目 固定费率 按病种 按人头 总额预算 中国 台湾 韩国 泰国 泰国 日本 香港 韩国 传统医疗保险与管理式医疗比较 3 管理式医疗概念 大致定义 ：  把医疗服务的提供与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统  这种系统的医疗服务对象是加入该系统的成员。 管理式医疗组织形式  健康维持组织（ Health Maintenance Organization 或 HMO）；  优先医疗服务提供者组织（ Preferred Provider Organization 或 PPO）；  排他性医疗服务提供者组织（ Exclusive Provider Organization 或 EPO）；  服务点计划（ Point of Service Plans 或 POS）等。 管理式医疗 各种组织共同具备的要素：  对医疗服务的提供与资金供给的共同管理；  建立成本控制手段；  医疗服务供方与保险费用支付方式之间风险分担；  对使用医疗服务者管理。 管理式医疗 管理式医疗通过改革医疗费用付费方式  采取 DRGs预付制  按人头付费的包干制（ Capitation）  医疗服务优惠价的优先制（ PPOs）  控制医疗服务量的使用管理（ utilization Review）等手段 有效地控制了医疗费用的高速度增长。 管理式医疗运作方式与目标  通过与经过挑选的医疗服务提供者 （ 医院 、 医生 ） 达成协议；  向加入系统的参保者提供疾病治疗与预防等一系列医疗服务；  制定改善医疗服务质量与医药使用的审核计划；  强调加入者增强自身健康保健意识 ， 减少对医疗服务的使用；  建立经济上的奖励机制 ， 鼓励医疗服务供方和需方控制费用。 传统医疗保险与管理式医疗比较  选择医疗服务对象  医疗费用支付方式  保险系统的功能  风险承担方式  医疗服务提供者的激励机制  医疗服务质量监督 传统医疗保险与管理式医疗比较 传统医疗保险  对于医疗服务提供者的选择没有限制  以按服务付费方式支付医。