祥云县20xx年新型农村合作医疗管理办法(试行

祥云县20xx年新型农村合作医疗管理办法(试行内容摘要：

人大和县政协推荐。 第六十三条 本 管理办法 由县人民政府负责解 释。 第六十四条 本管理办法自 2020 年 1 月 1 日起施行。 附件： 2020 年新型农村合作医疗门诊总额预付制实施方案 2020 年新型农村合作医疗住院支付方式改 革实施方案 试行 — 23 — 附件 1 祥云县 2020 年新型农村合作医疗门诊总额 预付制实施方案 根据《祥云县 2020 年新型农村合作医疗管理办法》 ，特提出本实施方案。 一、目标 建立定点医疗机构的自我约束机制和风险共担机制。 二、原则 （一）基本原则 以收定支，收支平衡；调节行为，优化分 布；尽力保障，略有结余。 （二）资金分配使用原则 总额包干，辖区管理，超支自付，结余上缴。 （三）分级管理的原则 县合管办对乡镇合管办进行垂直管理，乡镇合管办针对乡村两级定点医疗机构服务能力进行统筹动态管理，包括资金的分配、付费考核与资金支付、监督指导等管理工作。 各定点医疗机构分别制定本单位的管理方案，强化内控约束。 三、资金分配 （一）门诊预付资金分配总额 — 24 — 门诊预付资金总额 ＝ （ 2020年筹集资金总额 风险基金提取额） 26% （二）资金分配测算方法 根据 2020 年、 2020 年、 2020 年三年的运 行数据分析 ,以 2020年辖区内参合人数、三年平均就诊率及平均人次费用与规定平均人次费用比三项指标 ,计算出各乡镇分配资金（详见附表 1）。 四、考核与支付 （一）考核内容与评分标准 考核内容包括在乡村两级定点医疗机构门诊报销规范、报销政策执行情况、合理用药情况、收费情况和群众受益覆盖面等（详见附表 2）。 （二）考核周期与方法 ：各乡镇卫生院及村级定点医疗机构在次月 5 日前将上月新农合报销资料上报乡镇合管办，乡镇合管办在本月内完成对本辖区内乡村两级定点医疗机构上月报销情况的审核，县合管办在乡镇合管 办审核的基础上有针对性以入户调查为主要形式进行的抽查审核，审核结果将作为拨款的依据。 ：由县合管办组织对各乡镇门诊总额预付制执行情况和新型农村合作医疗的运行管理情况进行全面考核，并完成总结报告。 （三）考核后支付与支付费用计算 ：各乡镇全年在付费总额内，实行按月确定预付额度。 每月费用支付在审核完成后，次月支付给各乡镇合管办。 — 25 — ：考核总分为 100 分， 考核得 95 分以上的 ,按实际发生的金额 ,全额支付。 低于 95分的 ,每 低于 1分，扣减 2％的预拨资金；低于 85 分予以警告；低于 75 分，责令限期整改，根据整改效果确定定支付额度。 ，若发生较大范围的公共卫生事件，导致乡镇、村两级医疗机构就诊人数剧增，乡镇门诊包干资金有较大透支的，经县合管办认定后，报县合管委决定是否追加资金。 （四）考核与支付责任 考核实行县乡镇两级合管办负责制，支付实行县合管办一级负责制，乡镇合管办二级负责制。 — 26 — 附件 2 祥云县新型农村合作医疗住院支付方式改革 实施方案（试行） 根据《祥云县 2020 年新型农村合作医疗管理办法》，特制定本实施方案。 一、目标 建立定点 医疗机构的自我约束机制 ,风险共担和合理补偿机制 ,增强定点医疗机构控费意识，有效控制费用不合理增长，切实减轻参合患者医药费用负担。 二、基本原则 以收定支，收支平衡；总额控制，平均限价；超支自付，节余留用。 三、资金使用和分配原则 （一）各级定点医疗机构资金分配比例 县外住院：占 2020 年筹集资金的 1520%。 县内住院：占 2020 年筹集资金的 5060%。 （二）县乡各定点医疗机构的资金分配额度，根据各定点医疗机构病床编制数、 2020 年至 2020 年病床使用率、平均每床日费用和 2020年至 2020年基金流向 下达 2020年住院报销资金额度（详见附表 3）。 — 27 — 四、付费方式 采取定额付费、单病种付费、按收费项目付费和按病种分组付费四种方式。 县人民医院实行按病种分组付费方式。 五、病种确定 （一）定额补助病种：剖宫产术分娩、单胎顺产、助产的单胎分娩、白内障手术。 （二）单病种付费病种：单病种 选择 2020 年至 2020 年发病率高、诊断明确、治疗方案比较稳定， 质量易于控制，成本易于核算，医药费用适度 病种。 乡镇确定 50 个病种 ,县级确定 100个病种（详见附表 4）。 （三）按收费项目付费病种：住院不足 1天或不适宜确定为单病种的病种 ，每月经县合管办审批，按收费项目付费。 （四）按病种分组付费病种：以 2020 年和 2020 县人民医院住院病人的基本数据为依据，根据 住院疾病诊断及 编码 ICD手术操作名称及编码 ICD9CM3，分为手术组和非手术组，在各组中再分为儿童组（ 114 岁）、成人组（ 1559 岁）、老年组（ 60岁及以上 )，成人组中有并发症的归入老年组 ,特殊疾病根据疾病特征分组，确定 51 个 DRGs 病组，涵盖 107 个疾病诊断（详见附表 5）。 六、补偿与结算 （一）定额补助病种结算按本管理办法第二十六条规定的费用限额标准及新农 合补助标准 ,按实际出院人次计算。 — 28 — 月基金支付 ＝ 定额补助标准出院人次 （二）单病种结算 每个单病种低于平均费用 25%及高于 200%的病例及住院天数少于 1 天的病例作为离群值剔除后计算费用标准。 费用标准 =单病种的总费用247。 单病种的住院总人次 基金 支付标准 =（费用标准 起付线）规定补偿比 月基金支付 =支付标准出院人次 定点医疗机构与参合患者按实际费用减起付线乘 以 规定补偿比结算，定点医疗机构与县合管办按支付标准结算。 （三）收费项目付费病种按本管理办法第二十四条、第二十五条规定结算。 （四） 病种 分组付费实行总额 控制， 病种 分组付费方式进行。 病种分组后，将每组低于平均住院费用 25%及高于平均住院 费用 200%的病例作为离群值进行剔除，医用材料累计超过 1000元及以上的费用标准按 1000 元计算，最后得到每组疾病的平均住院费用作为付费依据。 费用标准 =各病种分组的总费用247。 各病种分组的住院总人次 基金支付标准 =费用标准实际补偿比 自付标准 =费用标准 支付标准 月基金支付 =支付标准出院人次 定点医疗机构与患者结算方式一：参合患者实际自付费用（住院发生费用－费用标准）等于或高于自付标准的，按自付标 — 29 — 准结算；低于自付 标准且大于零的，按实际自付费用结算；小于零的自付按零结算。 实际发生的住院费用小于或等于基金支付标准 50%的及住院不足 1 天的按项目付费。 定点医疗机构与县合管办结算方式：按支付标准结算（实际发生的住院费用小于或等于基金支付标准 50%的及住院不足 1 天按项目付费的病例除外）。 定点医疗机构与患者结算方式二：按项目付费，项目付费的实际补偿比大于或等于该组病种的实际补偿比。 定点医疗机构与县合管办结算方式：按支付标准结算（实际发生的住院费用小于或等于基金支付标准 50%的及住院不足 1 天的病例除外）。 对 2 种不同的结算方式先 试运行 3 至 6 个月后在正式确定一种可行的结算方式。 （五）补偿结算说明 1．定点医疗机构住院病人在院率为 90%以上，在考核和检查过程中，在院率低于 90%的病人按门诊病人结算，即不在院病人按门诊报销比例结算。 2．定点医疗机构每月结算时实际出院者占用总床日数超过实际开放床日数的，超过部份按照门诊病人结算，即超过床日数乘以月平均每床日费用。 3．经县合管办考核后定点医疗机构实报金额与县合管办结算金额产生的结余或超支均由定点医疗机构承担。 4．为提高结算的效率和准确性，定点医疗机构可开发配套的结算软件。 — 30 — 付费费用低于 25%的，按项目付费结算。 的疾病 因 病情危重，手术较大，行两个以上部位手术，费用过高的患者，经县合管办审批后，按项目付费方式结算，审批人次控制在 10‰以内。 医用材料累计超过 1000 元的由参合患者自费。 七、考核与支付 （一）考核内容与评分标准 考核办法和评分标准 （ 详见附表 6）。 （二）考核周期与方法 ：县合管办在本月内完成对本辖区内县乡两级定点医疗机构上月报销情况的审核，审核不予报销金额在当月拨款中扣回，审核结果将作为拨款的依据。 ：县合管办组织对住院付费 工作进行考核，考核结果与季度拨款挂钩。 （三）考核后基金支付 季度考核总分为 100 分，考核 95 分以上的可全额拨付 ,低于95分的 ,每扣 1 分，扣减 ％的支付资金。 低于 85 分的予以警告 ,责令限期整改；低于 75 分的暂停新农合报销。 — 31 — 附表 1 2020 年门诊总额预付制 资金分配表 按前三年数据测算预付额 方案调整增加额 各乡镇分配资金总额（元） 乡镇名称 2020年参合人数(人 ) 三年平均就诊率 （ %） 平均费用与规定平均费用比例（ %） 2020 年门诊资金分配额 (元 ) 实施一般诊疗费增加额 （元 ） 提高封顶线增加额（元） 祥城镇 乡级 83069 1032701 246636 390515 1669853 村级 83069 2692809 569491 1437003 4699303 云驿镇 云驿片 乡级 57272 656590 152614 263915 1073118 村级 57272 1750758 361435 996069 3108262 云驿镇 马街片 乡级 34058 270196 72481 97155 439832 村级 34058 1449348 305279 652121 2406748 下庄镇 乡级 49765 649639 160957 342149 1152745 村级 49765 1136774 222185 752681 2111639 沙龙镇 乡级 30670 352278 80825 134150 567253 村级 30670 1000271 204377 540590 1745238 刘厂镇 乡级 35159 475202 122444 172314 769960 村级 35159 1260813 268061 601184 2130058 禾甸镇 乡级 44620 479711 109903 188843 778457 村级 44620 1439883 289521 792797 2522201 普 淜 镇 乡级 25846 313067 74243 123400 510710 村级 25846 889796 168079 445212 1503087 米甸镇 乡级 26597 527877 118625 216716 863218 村级 26597 506582 126542 368418 1001543 鹿鸣乡 乡级 12355 197207 42692 85348 325247 村级 12355 272558 58527 186462 517546 东山乡 乡级 9330 % 75293 21063 48872 145229 村级 9330 186314 42294 156388 384996 合计 乡级 408741 % 5029761 1202483 2052960 8295622 村级 408741 12585905 2615792 6939342 22130621 — 32 — 附表 2 祥云县新型农村合作医疗乡村两级定点医疗机构 门诊总额预付制考核标准 考核项目 考核内容 合格标准 分值 考核方法 扣分原则 门诊减 免和报 销登记 （ 15分） 减免兑 现管理 情况 门诊减免登记及处方填写完整，规范，由患者签字或按手印认可。 10 查阅门诊报销登记册、处方，合作医疗证。 入户核实报销真实性。 ，每缺一项扣。 证扣 1分。 发 现 1例扣 1分。 员身份。