某市中医院管理制度汇编

某市中医院管理制度汇编内容摘要：

程，给病人带来痛苦，给医院造成不良影响者。 有下列情况之一者给予免职处分：（ 1）伪造医疗护理记 录且情节严重；或私自将病历记录内容的信息透露给他人，造成不良后果。 （ 2）偷窃或有意毁损医院或他人的财物。 （ 3）工作期间自行注射麻醉药物或非法倒卖毒、麻、限、剧药。 （ 4）以任何方式殴打或伤害患者及他人。 （ 5）护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。 （ 6）拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。 （ 7）值班时脱岗造成严重后果者。 （ 8）索要、接受患者或家属财、物，对医院声誉造成不良影响。 说明：（ 1）停职指暂停 1 周以上，停职期间停发劳务费。 （ 2）出现差错、事故而发生护理纠纷按医院规定给予处理绩效工资。 新业务新技术准入管理制度 一、拟开展的新技术、新项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。 二、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。 三、拟开展的新技术、新业务必须资质证件齐全，并提供加盖本单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。 四、拟开展的新项目使用资质证件齐全的药品，并提供加盖单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。 护理文件管理制度 一、各项护理文件书写要及时、准确、真实。 二、护理文件由病房护士长负责管理 ，护士长不在时，由办公室或值班护士负责管理。 三、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。 四、病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡病历按规定顺序排列。 五、体温单、医嘱执行单（长嘱、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单与医疗病志同时归档由病案室统一保存。 六、医嘱本、交班本等其它护理记录按规定要求书写，并妥善保存一年，测温本保存三个月，以备查阅。 七、护士长应每周检查各种护理记录单的书写质量 1－ 2 次，做好质控记录。 护理制度实施登记制度 一、护 理规章制度具有法规性和强制性，是护理人员必须严格执行和遵守的规则。 二、护理规章制度的实施对维护护理工作正常秩序，确保护理任务的完成，提高护理质量具有重要的工作。 三、护理规章制度的制定必须遵循科学性、实用性，相对稳定性的原则。 四、护理人员要熟悉规章制度的内容和要求，这是贯彻落实规章制度的基础。 五、贯彻落实规章制度要严格要求，严格管理。 六、严格执行护理工作中的各项登记制度。 建立并实施交接班登记、医嘱查对登记、危重病人上报登记、护理事故差错缺点上报登记制度、皮肤压伤登记报告制度、输血登记、病人转科登记、 医疗废物登记、一次性使用医疗器械销毁登记、抢救仪器设备保养消毒灭菌登记、紫外线使用消毒登记、物体表面消毒登记、护理查房、会诊、病例讨论记录、修养员座谈记录、健康教育指导登记、新业务新技术准入登记等相关登记制度。 七、护理管理人员要加强监督检查规章制度的执行情况，发现问题、坚决予以纠正。 护理部与有关科室协调关系制度 一、为保证护理工作的顺利进行，护理部要加强与相关科室的沟通协调。 二、严格履行岗位职责，需与相关科室共同完成的工作，要积极主动、密切配合，保证工作的顺利实施。 三、涉及重大事项或部门之间协调解决 不了的，要及时按程序向分管领导请示汇报，不能延误工作的正常开展。 四、协调要讲成效，本着及早协调与连续协调相结合的原则，协调过程中按照科学的标准进行。 五、护理部与相关科室要统一思想、顾全大局，对工作中出现的矛盾和分歧要主动沟通协商解决。 保证有条不紊地完成各项工作，实现医院的整体目标。 第三章 临床护理工作制度 护理业务工作制度 一、我院护理部为护理工作的独立管理体系，全院护理工作在主管院长的直接领导下，护理部有权在院内行使对护士的调配和护升、调、奖惩的权利，对护士进行有效的领导。 二、护理部由主任 负责，实行护理部主任、护士长二级管理的护理管理体系。 三、护理部制订了一套完整的规章制度，护理人员岗位责任制及中西医技术操作规程，使各项护理工作在相对稳定的情况下运行，护理人员有岗、有责、有章可循，使护理工作逐步走向了正规化的轨道。 四、护理部针对全院护理工作实际情况及需要解决的问题，明确管理目标，制定出年工作计划，季、月工作重点，并定期召开护士大会、护士长例会，研究和布置各项护理工作贯彻和落实。 五、护理部实行了护理质量全面管理，建立岗位职责考核标准及各项护理质量标准，护理部质控组每月对各护理单元进行质量 考核，将检查中存在的问题及时反馈到有关科室，并与奖金挂钩，实行有效的管理。 六、护理部成员经常深入科室了解计划落实情况，并结合质控组每月的质控检查结果，认真分析护理现状，发现问题，提出解决办法，然后在护士长例会上提出工作安排意见，确保年护理工作计划顺利完成。 患者入院、出院、转科制度 一、入院 住院患者持门诊病志，由导诊人员陪同办理住院手续，并送入病房，急诊患者由医护人员送入病房。 病房办公室护士热情接待患者，安排床位，通知主管医生，责任护士向患者及家属介绍医院环境、规章制度及探视陪护有关内容。 住院患者遵守病房作息时间，未经医生允许不得私自外出，否则按自动出院处理，外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者负责。 新入院患者 24 小时内完成卫生处置和护理记录单的书写。 二、出院 护士提前告知患者出院时间，做好出院准备。 医生开出院医嘱后，值班护士根据医嘱注销一切治疗卡，结清帐目，整理病历。 患者及家属办理结帐手续。 责任护士为患者做好出院健康指导。 出院前征求患者意见或建议。 患者离开病房时，护士要热情送出病房。 做好终末消毒。 三、转科 病人需转治疗时，由经治 医师填写会诊单，值班护士按时送至会诊科室，当会诊科室同意转科时，方可办理转科手续，同时报住院。 转出科医师下达转科医嘱，书写转科记录，值班护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理，取下一览表登记卡、床卡、携带病历、 X 线片等病案至病人转入科室，与值班护士交待病情及治疗情况，重病人当面交清病情，检查各管道是否畅通，皮肤有无压伤，及时通知有关医师接诊。 转入科医师按新入院病人检诊规定书写转入记录。 值班护士向病人详细介绍病区环境和住院规则，遵医嘱执行各项护理。 患者安全转运制度 一、病人转运包括所有病人从 原来楼层或部门通过推床、轮椅等转运到其他部门。 二、一般病人转运须有护士或医院内其他人员陪同。 三、除病人责任护士以外的工作人员在转运病人前（包括病人去其他科室检查），须先通知责护。 检查科室在检查过程中对该病人安全负责。 四、护士长、责任护士有权决定转运工具（包括约束带的使用），按病人病情安排人员护送。 （除医生特殊医嘱外） 五、危重病人（手术病人）转运前护士应协同医生稳定病人病情，清空各引流管，妥善固定各种管道，确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。 六、危重病人（手术病人）转运前，根据病情通知接 收部门准备各种仪器和抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。 七、危重（躁动）病人转运前医护人员应向病人及家属做好解释、交代工作。 八、负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或检查时），护士严密观察病人的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。 九、转运过程中，病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。 十、转运后应向接诊人员详细交接班。 饮食管理制度 一、由医生视病情为患者开出 所需饮食医嘱，床头卡有饮食标记，告知患者执行。 二、开饭前停止一切治疗，协助卧床患者入厕、洗手，安排舒适卧位。 三、开饭时工作人员执行饮食医嘱。 四、要求患者订营养饮食，如特殊情况家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。 五、对禁食或限制的食品要劝阻患者不食用。 六、医生开写禁食医嘱后，在床头卡内有醒目标记。 七、护士要告诉患者禁食的目的及开始时间。 八、禁食期间，护理人员按常规进行基础护理，观察患者情况，防止意外情况发生。 九、禁食结束，责任护士通知患者进流质饮食。 探视、陪护制度 一、探视制度： 探视 者要按医院规定的时间探视。 探视者每次不超过 2人，学龄前儿童不得入内。 患传染病流感患者禁止探视。 重症监护室谢绝探视。 二、陪住制度： 陪住者由主管医生和护士长根据病情决定。 当陪住人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。 当医生查房、治疗或换药时，陪住人员要离开病室。 陪住人员与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。 （ 1）陪住人员严格遵守各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不得自带床、躺椅等，保持病房安静和清洁卫生；遵守医院作息时间，保持病房安静等。 （ 2）节约水电，爱护公物，如有意损坏，按制度赔偿。 （ 3）陪护只限 1 人，特殊情况（如手术、抢救）等当日可留 2 人。 （ 4）当陪护者有事离开患者时，必须通知医护人员。 （ 5）陪护如违犯院规或影响医院治安、经说服教育无效者，可停止陪伴，并与有关部门联系处理。 住院患者外出管理制度 一、患者住院期间未经医生许可不得私自外出。 二、住院患者外出须经医生批准，护士在体温单上相应时间内写 “ 离院 ” 二字，并记录在护理记录栏内。 外出期间如发生病情变化或其他意外一律由该患者本人负责。 三、住院患者外出之前护士交待注意事项，将服用药物交给患 者。 四、住院患者外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金放在病房，否则后果一律由患者本人负责。 五、住院患者外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。 六、外出患者应按时返院。 执行医嘱制度 一、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。 二、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行卡。 三、执行者应根据执行卡内容严格执行 “ 三查七对 ” 四、除抢救病人外，一般不执行口头医嘱。 五、抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后再执行，并监督医生 补开医嘱。 六、对有疑问的医嘱问清后再执行。 七、护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织查对一次，做好查对记录。 危重患者抢救配合制度 一、对危重病员的抢救，必须明确分工，紧密配合，积极救治，严密观察，详细记录。 抢救结束后，要认真总结经验。 二、各临床科室应设急救室或监护室，药品、器材放于固定位置，指定专人保管，定期检查，经常保持完备。 三、急救室或监护室内应有常见危重急症的抢救预案，医务人员应熟练掌握抢救技术和仪器的使用。 四、严密观察病情，记录要及时、详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定 后方可搬动。 五、日夜应有人专人留守，严格执行交接班制度和查对制度。 对病情变化、抢救过程、各种用药要详细交接及记录。 所有药品的空安瓿，须经两人核对方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。 六、及时与病人家属及单位联系，凡涉及法律、民事纠纷的病人，在积极救治的同时，应及时向有关部门报告。 物品管理制度 一、护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管、报损工作，并建立帐目，物品分类保管，定期检查，做到帐物相符。 二、在护士长领导下，各类物品要指定专人管理。 常用物品每天检查核对，一般物品每周核对，每月清点，每半年 与保管部门总核对一次，如有不符，应查明原因。 三、凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院制度进行赔偿。 四、掌握各类物品的性能，注意保养，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，并提高使用率。 五、借出物品必须办理登记手续，经手人要签名，重要物品经护士长同意方可借出，抢救器材一律不外借。 六、护士长调动时，必须办好移交手续，交接双方要共同清点物品并签字。 病房药品管理制度 一、病房的药品，根据病种保持一定数量，只供住院和急症病人按医嘱使用，任何人不得私自拿取。 二、小药柜应指定专人负责管理，负责药品领取、供 应和保管工作。 三、毒、麻、限、剧药品按有关规定设基数，设专用抽屉，加锁定位存放，专人负责，妥善保管；建立登记本，各班认真交接签名，使用后将空安瓿保存好，科主任审签后及时领取补充。 四、抢救药品应定位存放，保证随时取用。 抢救车上的药品必须在专用抽屉存放，并保持一定基数，每日检查。 五、病人个人的贵重药品，应写明床号、姓名单独存放，不用时及时退回。 六、护士长定期督促检查剧、毒、限、麻药品种类、数量是否相符，发现有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊的应停止使用，上交药剂科处理。 随时掌握和了解常规用药情况，防止积 压，造成过期浪费。 七、加强药品管理，药剂科定期对病区药品管理进行检查并列入质控，病区应予支持配合。 用药后观察制度 一、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。 二、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。 三、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。 四、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有。