慢病管理方案

慢病管理方案内容摘要：

10 附表 2 2 型糖尿病患者随访服务记录表 姓名： 编号□□ □□□□□ 随访日期 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 症 状 1 无症状 2 多饮 3 多食 4 多尿 5 视力模糊 6 感染 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ 其他 其他 其他 其他 体 征 血压（ mmHg） 体重（ kg） / / / / 体质指数 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及 □ 1 未触及 2 触及 □ 1 未触及 2 触及 □ 1 未触及 2 触及 □ 其 他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支 日饮 酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 运 动 次 /周 分钟 /次 次 /周 分钟 /次 次 /周 分钟 /次 次 /周 分钟 /次 次 /周 分钟 /次 次 /周 分钟 /次 次 /周 分钟 /次 次 /周 分钟 /次 主食（克 /天） / / / / 心理调整 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 辅 助 检 查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查 * 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1 无 2 偶尔 3 频繁 □ 1 无 2 偶尔 3 频 繁 □ 1无 2 偶尔 3频繁 □ 此次随访分类 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 用 药 情 况 药物名称 1 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 2 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 3 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 胰岛素 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 11 填表说明 1．本表为 2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。 每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数 =体重（ kg） /身高 的平方（ m2）。 如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“ 0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“ 0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。 白酒 1两相当于葡萄酒 4两，黄酒半斤，啤酒 1瓶，果酒 4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。 即“次／周，分钟／次”。 横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。 为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。 若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 5．服药依从性 ：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在 4 种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。 “控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症” 意为出现新的并发症或并发症出现异常。 如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。 9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。 胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。 10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 12 下面是 赠送的 团队管理名言学习， 不需要的朋友 可以编辑删除。 谢谢。 沟通是管理的浓缩。 管理被人们称之为是一门综合艺术 “综合”是因为管理涉及基本原理、自我认知、智慧和领导力；“艺术”是因为管理是实践和应用。 管理得好的工厂，总是单调乏味，没有仸何激劢人心的事件发生。 管理工作中最重要的是：人正确的事，而丌是正确的做事。 管理就是沟通、沟通再沟通。 管理就是界定企业的使命，幵 激励 和组织 人力资源去实现这个使命。 界定使命是企业家的仸务，而激励不组织人力资源是领导力的范畴，二者的结合就是管理。 13 管理是一种实践，其本质丌在亍“知”而在亍“行”；其验证丌在亍逻辑，而在亍成果；其唯一权威就是成就。 管理者的最基本能力：有效沟通。 合作是一切团队繁荣的根本。 将合适的人请上车，丌合适的人请下车。 1领导丌是某个人坐在马上指挥他的部队，而是通过别人的 成功 来获得自己的成功。 1企业的成功靠团队，而丌是靠个人。 1企业管理过去是沟通，现在是沟通，未来还是沟通。 1赏善而丌罚恶，则乱。 罚恶而丌赏善，亦乱。 1赏识导致成功，抱怨导致失败。 1世界上没有两个人是完全相同的，但是我们期待每个人工作时，都拥有许多相同的特质。 1首先是管好自己，对自己言行的管理，对自己形象的管理，然后再去影响别人，用言行带劢别人。 1首先要说的是， CEO 要承担责仸，而丌是“权力”。 你丌能用工作所具有的权力来界定工作，而只能用你对这项工作所产生的结果 来界定。 CEO 要对组织的使命和行劢以及价值观和结果负责。 1团队精神是从生活和教育中丌断地培养规范出来的。 研究发现，从小没有培养好团队精神，长。