医院感染管理各项有关制度——完整版

医院感染管理各项有关制度——完整版内容摘要：

提高空气净化度 ， 保证手术质量。 接台手术按照规定自净时间 （ 100级 I级手术室 15min， 10000级 25min， 100000级 30min， 300000级普通手术 40min） 全封闭净化方可使用。 净化系统设专职人员进行维修保养 :根据监测结果及时更换过滤器。 一般初效、中效过滤器半 年更换 1次 ， 高效过滤器半年检修 1次 ， 1~2年更换 1次 ，回风口过滤网每月清洗 2次。 并有记录。 对感染患者的手术必须按规定进行消毒处理。 遵守医疗废物的有关规定 ， 及时清理医疗废物 ， 并按规定处理。 十六、中心供应室医院感染控制制度 一般消毒隔离制度 （ 1） 工作人员上岗衣帽整齐 ， 进入检查、包装及灭菌区和无菌物品 存放区要更换拖鞋 ， 严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度 ， 周围环境元污染源。 （ 2） 供应室分为生活区和工作区 ， 工作区又分为去污区、检查、包装及灭菌区和元菌物品存放区。 区域间应有实际屏障 ， 路线及人流、物流由污到洁 ，强制通过 ， 不得逆行。 （ 3） 各室桌面、地面每日用消毒液擦拭 ， 每月大扫除一次 ， 保持各室的清洁整齐。 （ 4） 凡回收的可重复使用的诊疗器械、器具和物品 ， 按照《医院消毒供 15 应中心操作技术规范》进行清洗、消毒、灭菌。 （ 5） 供应室对各科带有标记的特殊感染器械要严格按规定操作。 ， （ 6） 创供应室无菌物品运送车与回收车 分开 ， 并有明显标记 ， 用后冲洗、消毒后备用。 （ 7） 各种包布一用一洗一更换 ， 保证无破损、无污渍。 高压蒸汽灭菌器效果监测 ， 按照《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果检测标准》执行 （ 1） 每日对所用灭菌锅进行工艺监测、化学监测 ， 随时检查灭菌锅运转情况 ， 每锅有记录 ， 确保消毒灭茵效果。 无菌物品存放区检测 （ 1） 无菌物品存放区地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。 每日紫外线照射 1小时 ， 每季空气培养一次 ， 记录完整。 （ 2） 无菌物品存放区工作人员严格复查灭菌效果、有效时间 ， 证明无误方可下发。 如有疑问按卫生部新颁 布的三部消毒供应中心规范执行。 十七、产房医院感染控制制度 卢房独立设置 ， 布局合理、应与母婴同室、新生儿室相邻近 ， 便于管理。 产房应明确划分非限制区、半限制区、限制区。 非限制区应设在最外侧 ， 包括更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、值班室、休息室、杂用间、换鞋及推车入室区 ， 并设有防止感染设备及推车转换设备。 半限制区包括办公室、待产室、洗涤间、敷料准备间、刷手间、器械室。 限制区在内测 ， 主要包括正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间。 各区之间必须有门隔开 ， 标示明确 0 刷手间应临近分娩室 ， 水龙头采用非手触 式。 配备流动水等手卫生设施 ， 洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌 ， 助产人员按外科手消毒方法刷手。 分娩室最多设两张产床 ， 每张产床使用面积不少于 16平方米。 室内墙壁、天花板、地面无裂隙 ， 表面光滑 ， 便于清洁和消毒。 配备空气消毒装置 ， 每天 2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消 16 毒 ， 地面湿式清扫 ； 产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等 ， 遇有血液、体液污染 ， 应随时消毒。 凡进入产房工作人员必须洗手、更衣、换鞋、严格遵守各项元菌操作规程。 对患有或疑似传染病的产妇 ， 应隔离待产 ， 分娩按隔离技术要求护理和助产 ， 所有 物品严格按照消毒灭菌要求单独处理 ， 尽可能使用一次性物品。 无菌产包打开 30分钟未用 ， 需重新更换。 无菌敷料桶一经开封 ， 24小时内有效。 无菌持物钳干式保存 ， 4小时更换一次。 新生儿使用的吸痰管等 ， 应一婴一用一灭菌 ， 吸痰用生理盐水一婴一瓶 ， 不得共用。 严格执行《医疗废物管理条例》 ， 认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。 对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按感染性医疗废物处置。 十八、新生儿病房 （ 室 ） 医院感染控制制度 新生儿病房 （ 室 ） 应独立设置 ， 布局合理 ， 内设新生儿病室、新生儿重症监护室 （ NICU） 、 隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等 ， 各区域划分明确 ，严格管理 ； 病房 （ 室 ） 人口处应设置缓冲区 ， 内设洗手设施和更衣室 ， 工作人员入室前应严格洗手、更衣、换鞋。 工作人员如患上呼吸道感染应戴口罩 ， 患肠炎、病疾、肝炎或皮肤感染应暂离新生儿室 ， 防止交叉感染。 皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触。 每张床位占地面积不少于 3平方米 ， 床间距不少于 90公分 ， NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的 2倍 ； 新生儿视病情洗澡 ， 所用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等 ，应专人专用 ， 避免交叉使 用 ； 尿布宜柔软 ， 清洁、消毒 ， 勤换勤洗 ， 保持臀部干燥。 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱等器材必须每日清洁、通风、或消毒 ， 水槽每日更换无菌水。 暖箱停用时 ， 排气孔道要定期擦拭、海绵干式保存。 配奶器具必须保持清洁 ， 配乳时应实施无菌操作 ， 哺乳用具一婴一用 17 一灭菌。 新生儿病房 （ 室 ） 室温应保持在 22~24℃ ， 相对湿度为 55~65%。 保持室内空气清新 ， 按 E类环境要求配备空气消毒装置 ， 坚持每日清洁消毒制度 ， 定时开窗通风 ， 保持桌面、窗台、地面等处的清洁整齐 ， 地面湿式清扫。 婴儿出院后终末消毒 ， 更换垫 子套、床围、被套、枕套、病床用消毒液擦拭 ， 每周大扫除、紫外线灯照射消毒一次。 疑似患感染性疾病患儿应安置在隔离病室 ， 采取相应隔离措施 ， 隔离标记明确 ， 所用物品单独处置 ， 出院后严格进行终末消毒。 十九、病区监护室消毒隔离制度 工作人员进入监护室按规定着装。 清洁与污染工作区域划分明确。 医务人员无菌操作时 ， 必须严格执行无菌操作规程。 接触病人或操作前后都要洗手。 接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作 ， 操作后立即摘除手套 ，严禁戴手套接触非污染区域和用品。 监护室保持环境整洁、地面清洁 ， 有定期的消毒措施 ， 病室环境应保持通风状态。 遇有特殊污染及时消毒 ， 房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒 （ 如 :含氯消毒剂 250mg/L， 1020mVm3）。 或用过氧乙酸稀释成 0、5%~ 0%水溶液 ， 1g/m3熏蒸 2小时。 每天用有效氯消毒液擦地。 各室墩布分开 ， 有标记。 治疗室每季度进行空气培养 1次 ， 报告存档。 每日清洁床单位 ， 换下的脏被服不随地乱丢 ， 严禁在病室内清点被服。 每日擦床旁桌 ， 一桌一布 ， 用后消毒液浸泡 ， 清洗晾干。 1 无菌物品定期更换和消毒。 1 合理使用冰箱 ， 物 品放置有序 ， 有定期清洁制度 ， 无私人物品。 1 专人专用物品包括下列各项 :引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。 1 医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。 18 1 呼吸机管道每周更换 1次 ， 消毒处理后备用。 1 氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馆水每日更换 1次。 1 吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管、体温计一人一用一消毒 ， 并有记录。 1 尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。 1 在病人转出、死亡后对病人床单元进行终末消毒 ， 住院病人每日擦拭1次病床。 定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养 ， 针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。 2 传染病病人消毒隔离应做到 : （ 1） 穿隔离衣进入病室 ， 在病室门口正确悬挂。 （ 2） 戴双层橡胶手套。 （ 3） 抽血、静脉输液等有创操作严格遵守元菌操作规范。 （ 4） 病房隔离 ， 一切物品要放在病人室内处理 :分泌物、排泄物用消毒剂（ 如 :含氯消毒剂 1000mg/L） 溶液混合搅拌 ， 浸泡 30分钟后倒入处置室的池内 ；针头、输液管路、敷料分别放入医用垃圾容器内 ， 进行焚烧 处理 ， 并注明 隔离门被服、隔离衣放在黄色塑料袋内 ， 双层结扎 ， 注明 隔离 及数量。 二十、重症监护病房 （ ICU） 感染控制制度 独立设置 ， 布局合理 ， 分治疗室 （ 区 ） 和监护区。 治疗室 （ 区 ） 内应设流动水洗手设施 ， 监护 区每床使用面积不少于 15平方米 ， 床间距大于 1米。 监护区以设置单间病房为宜 ， 或至少配备 2个以上单间病房使用面积不少于 18平方米 ， 用于收治隔离病人 ， 配备足够的非接触式洗手设施和手部消毒装置 ，单间每床 1套 ， 开放式病床至少每 2床 1套。 根据需要有条件的可配备负压病房 ；配备空气净化装置 ， 保持环境整洁 ， 空气新鲜 ， 通 风和采光良好。 感染病人与非感染病人分开安置 ， 特殊感染或高度耐药菌感染者单独安置。 诊疗护理活动采取相应的消毒隔离措施 ， 控制交叉感染 ， 特殊感染病人如 :MRSA等要有隔离警示标示。 工作人员进入 ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手 ， 外出时应更衣 ， 患有感染性疾病者暂不得进入。 严格执行元菌技术操作规程和手卫 19 生。 有条件的 ， 治疗区可配备净化工作台。 注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒 ， 加强医院感染监测。 加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测 ， 防止病人发生菌群失调。 加强急救设备的 管理与消毒 ， 保证各急救物品的完好 ， 加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理 ， 特别是呼吸治疗设备装置的清洁、消毒与灭菌。 每个床单位所用的血压计、昕诊器、床头物品、供氧装置等 ， 不得与其他床单位交叉使用。 病人转出或出院 ， 必须进行终末消毒处理。 不设陪护 ， 严格探视制度 ， 特殊情况下 ， 家属和非工作人员进入时要更衣、换鞋、戴帽子、口罩 ， 与病人接触前后要洗手。 ICU或 CCU室的空气、物品、工作人员手每季作生物监测一次 ， 并做好记录。 二十一、内镜室医院感染控制制度 内镜中心 （ 室 ） 布局合理 ， 设立病人 候诊室 （ 区 ） 、 诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。 内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行 ， 清洗消毒室应当保证通风良好。 内镜诊疗中心的建筑面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配 ， 每个诊疗单位的净使用面积不得少于 20平方米。 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行 ， 清洁消毒应当分槽进行 ； 灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行 ， 并按照手术区域的要求进行管理。 配置内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应 ， 保证所用器械于使用前能达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求。 根据工作需要 ， 配备相应内 镜及清洗消毒设备。 使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范 （ 2020年版 ） 》的规定。 一次性使用医疗用品不得重复使用。 内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则 : （ 1） 凡进入人体元菌组织、器官或者经外科切口进入元菌腔隙的内镜及附件 ， 如腹腔镜、关节镜、胸腔镜、脑室镜、膀脱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌 ； 凡进入人体消化道、呼吸道 20 等与蒙古膜接触的内镜 ， 如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、阴道镜等 应当达到高水平消毒 ， 弯盘一人一用一消毒 ； （ 2） 用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁 ， 清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织 ， 洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒或灭菌 ， 进行每一项操作时应当使用计时器控 ； （ 3） 采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜 ， 使用前必须用无菌水彻底冲洗 ，去除残留消毒剂 ； 灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存 ， 储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁 ， 每周清洁消毒一次。 （ 4） 禁止使用非流动水对内镜进行清洗 ； 使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备 ， 必须符合《内镜清洗 消毒技术操作规范 （ 2020年版 ） 》的规定 ； （ 5） 注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂浸泡消毒 （ 如有效氯含量为 500mg/L的含氯消毒剂或者 2020mg/L的过氧乙酸浸泡消毒 30分钟 ） ， 消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液 ， 干燥备用。 注水 瓶内的用水应为无菌水 ， 每天更换 ； （ 创每日诊疗工作开始前 ， 必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒 ； 每日诊疗工作结束 ， 必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒 ， 刷净、干燥备用 ； 消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗 ； 工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒 ； （ 7） 操作和清洗内窥镜时应穿防渗漏工作外衣。