包头市中心医院质量控制管理方案

包头市中心医院质量控制管理方案内容摘要：

具体包括 : 病人入院后 ,由责任护士将医师版临床路径表单附在病历前面 ,并将病人的一般情况填写清楚。 病人入院时 ,责任护士将病人版临床路径表单交给病人 ,并对其进行详细可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以编辑的 WORD 文档★知识成就未来☆☆☆☆☆☆☆☆ 解释说明。 每天各级医师、护士依照路径规定的内容完成医疗护理计划 ,医师按照标准化医嘱单开医嘱。 对于路径实施中发生的变异（包括发生时间、变异内容、变异原因及对住院日的影响等） ,值班护士要及时、详细地在变异记录单上记录 ,值班护士、责任护士、住院医师和主治医师均要签名。 每天的工作结束后，住院医师与值班护士要在医师版的临床路径表单上签名。 病人手术后 ,住院医师每天要根据术后康复状况评价表中规定的指标进行评价 ,并认真填写。 如果病人达到出院标准 ,告知上级医师安排出院。 病人出院后 ,值班护士负责收集整理路径记录单和变异记录单 ,并将单中项目填写完整。 个案管理者在病人出院后认真填写个案评价登记表 ,每月对变异情况进行汇总 ,形成变异分析报告，上交临床路径管理小组。 变异的管理 住院医师和 责任护士在制定医疗护理计划时不允许擅自偏离路径内容 ,如有偏离必须经过主治医师和护士长同意并签字。 主治医师和护士长负责对住院医师和护士制定的医疗护理计划每天进行检查 ,发生变异时要进行判断 ,如果合理要批准 ,并在变异记录单上签名 ,如果不合理进行纠正。 发生影响住院天数的变异时 ,住院医师要向责任护士进行说明或解释 ,由责任护士在临床路径表单注明并在变异记录表中记录和说明。 当发生严重偏离路径的变异 (如严重并发症、改变术式等 ),不能继续按照路径要求完成治疗护理 ,经 主治医师同意 ,退出路径管理 ,由责任护士在临床路径表单中注明 ,并在变异记录单中记录和证明。 临床路径流程图 可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以编辑的 WORD 文档★知识成就未来☆☆☆☆☆☆☆☆ 医疗质量管理实施方案 医疗质量管理实施策划 策划内容 组织机构与领导。 策略性计划制订。 人员训练与教育。 系统及流程管理。 信息系统建立与管理。 绩效评估及满意度测评。 全员参与 做好加强质量意识及质量安全的宣传。 树立典型，以点带面，以优促劣。 专人负责，分层次、分重点，将质量工作落实到每个具体岗位、具体人员。 各负其责、分工合作 各部门明确职责、职能清晰，按医疗质量管理要求和标准分工。 涉及多部门的工作，要明确各自职责，相互协作，避免推诿，必要时召开 联席会议协调。 建立定期监测系统 设计规范性统计报表，运用统计信息进行质量考评。 交班 记录 标准 医嘱 变异 记录 住院 医师 医疗 护理 计划 临床医嘱 值班 护士 主治 医师 非医嘱 医嘱 病历记录 护理 计划 变异 分析 路径 表单 变异信息 路径信息 变异信息 变异 信息 可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以编辑的 WORD 文档★知识成就未来☆☆☆☆☆☆☆☆ 建立质量监控信 息系统，依据标准定期评估各部门质量情况。 统计对比。 进行自我比较和同级比较，寻找差距，确立目标，持续改进。 解决专项质量问题 对带有全局性或规律性的医疗质量问题， 医院召开医院质量与安全管理委 员会会 议、讨论制定专项解决措施。 依据解决结果，修订制度，优化流程，推广实施。 医院建立奖惩机制，根据《质量考核标准》及《质量考核奖惩制度》进行考 核及奖惩。 医疗质量管理实施步骤 策划设计阶段 设计 质量管理模式，建立质量评估标准。 实施培训辅导：制定质量教育计划，对各类人员进行分层培训。 实施阶段 制定实施细则，做好实施记录。 定期检查质量运行情况，详细记录。 进行评估质量。 总结整改阶段 针对质量检查结果及时反馈到科室主任及个人， 针对问题应用质量工具进行分析研究，提出整改意见，制定整改措施并持续改进。 医疗 质量管理具体要求 对质量考核人员要求 质量管理各职能部门考核检查人员相对固定。 质量管理考核人员要正直、公正，坚持原则。 质量管理考核人员要具备一定医学专业技术水平。 质量管理考核要合理配备医疗、护理、医技、院感、药剂、总务、院容等人员。 对质量考核要求 明确合理划分考核职责：一个质量职能部门可以负责或参加多项质量活动，但一项质量活动只能由一个职能部门统一负责管理。 各部门每月把考核结果上报质控办。 可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以编辑的 WORD 文档★知识成就未来☆☆☆☆☆☆☆☆ 制定科学考核细则，内容全面、规范。 考核分不同阶段进行不同考核。 及时考核：每月按考核标准对每一位员工进 行考核。 阶段考核：每季度或半年对考核结果进行分析、总结、评价。 年终考核：年终对全年考核情况进行分析、总结、评价，对考核情况不达标的科室、不能参加三甲、优秀三甲科室的参评。 质量 考核结果及时反馈， 院长行政办公早会及时汇报考核结果，在院务会每月反馈当月质量考核情况，每月通过“质量管理简报”下发科室，让每一位员工了解质量检查与考核情况。 对质量 考核结果奖惩分明，并与员工职称晋升、职务提升、绩效分配等挂钩。 要建立 医 院 质量 考核工作长效机制，持之以恒。 健 全监督约束机制，保证考核公平、公开、公正、真实、客观。 质量 与安全 管理委员会制度 医院 质量 与安全 管理委员会工作制度 主任委员负责召集质量与安全管理委员会成员开会，研究相关医院各环节质量问题。 至少每季度召开一次会议，总结检查工作。 安排下阶段工作，审核医疗质量持续改进措施、流程等，遇特殊情况下，由 3 名以上委员提议，经主任委员同意召开临时会议。 会议应在 2/3 以上委员出席的情况下召开。 会议决议经参加会议的 1/2 以上有投票权的委员同意、方可通过实行。 质控办是质量与安全管理委员会的执行机构，负责落实会议的决议。 质控办是常设机关，质控办可以在其权限范围内履行其质量管理职能，做出临时性决定。 对不能自行处理的事项，及时向主任委员请示或提议召开临时会议，所有临时性决定均应在下次质量与安全管理委员会会议上进行通报，经会议通过方可成为正式决议。 质量与安全管理委员会秘书协助主任委员收集议案。 准备会议议题、资料和文件，负责会议记录，整理记录，编制会议纪要，向全体委员通报。 可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以编辑的 WORD 文档★知识成就未来☆☆☆☆☆☆☆☆ 主任委员不能履行其职责时，可由副主任委员依次临时主持质量管理 工作。 与安全 管理委员会 回避制度 为保证能公正、公开地行使医院各质量与安全管理委员会的职权，提高各质量与安全管理委员会医院质量管理的水平，根据内蒙古《三级综合医院评审标准2020 年版》的有关要求，结合我院实际，制订质量与安全管理委员会成员回避制度。 回避制度是指参会人员与本次会议各条议案有利害关系的或有其他关系可能影响议案公正处理时，不应参与该议案案件调查、处理的制度。 参会人员与本次议案有利害关系或者其他关系可能影响公正处理的，议案调查人员、参会人员应自行回 避，当事人也有权提出申请，要求参会人员回避。 参会人员有下列情形之一的，应当回避： 议案当事人或者当事人的近亲属； 与议案有利害关系（本科室主任或其他成员可参与听证，不参与议案的处理意见）； 与议案当事人有其他关系，可能影响对议案公正处理的； 议案调查人员不能担任本次质量管理委员会主持人； 其它需要议案调查人员和参会人员需要回避的情形。 当事人提出回避申请，可以采取口头或者书面的形式，但应当说明理由。 被申请回避的相关人员在本管理委员会作出回避的决定前，应当暂停参与本议案的工作， 但议案需要采取紧急措施的除外。 一般人员的回避，由本管理委员会负责人决定；委员会主要负责人的回避，由院领导集体决定。 对驳回申请回避的决定，相对人可以向本管理委员会再次申请。 驳回申请回避的，应向相对人说明驳回的理由。 复议期间，被申请回避的人员，不停止参与本议案的工作。 回避的相关人员应将调查工作转交给本质量与安全管理委员会负责人指定的调查人员。 可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以编辑的 WORD 文档★知识成就未来☆☆☆☆☆☆☆☆ 作用：医院各质量管理委员会在医院的质量管理工作中发挥着主要的作用，医院各质量管理委员 会之间是既有分工又有协作，共同监督医院的各质量环节的正常运行。 形式：以多方联系会议形式，双方联席会议或主任委员、秘书与其它质量管 理委员会主任委员、秘书等交流协调本质量管理委员会会议内容改进措施及实施细节等内容。 内容： （ 1）、贯彻、传达上级部门及医院有关规定或会议精神。 （需多个质量管理委员会协作、决议或共同监督完成） （ 2）、沟通协调解决工作中涉及多个方面质量管理内容的问题，共同研究改进质量，提高效率。 、制度 两个或多个质量管理委员会成员参 加协调； 遇到涉及多个质量管理委员会协作解决、共同监督的问题，为达成共识、促进质量与安全保障即可召开协调会议； 通过协调、讨论、沟通谋取共同的解决方案，并形成决议、制定改进措施，明确监督实施的责任方并通过书面形式及时反馈 给协调方； 双方（或多方）对决议及持续改进的效果进行审核与评价。 质控办工作制度 医 院 质量管理是医院管理的核心，质控 办按照医院发展规划加强质量控制，制定质量管理规划，年度计划，经院长批准后组织实施。 、积极学习引进国内、外先进的质量管理经验，努力探索质量控制的有效方法，进行质量控制设计。 、对现运行的质量考核标准根据卫生部三级综合医院评审标准（ 2020 年版）的要求进行及时修订，并监督检查、实施考核。 、对各职能部门工作进行职能协调、对存在的问题跟踪检查并分析评价，制定改进措施 并 及时报告院领导，反馈至科室及质量责任人。 可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改 ========================================================== ☆☆☆☆☆☆☆☆可以编辑的 WORD 文档★知识成就未来☆☆☆☆☆☆☆☆ 、经常深入临床科室、门诊、辅助科室，了解质量现 状，征求科室意见，协调科室关系，提高医疗服务质量。 、坚持质量考核与奖金分配相结合的原则，每月协同各职能科室对全院的医疗、护理、安全、感染等质量环节进行考评，考评结果经 医院质量与安全管理委员会审核、 院领导审批后、及时报核算办 ， 与 绩效 挂钩。 、认真遵守保密制度，办公室的一切资料、数据未经院领导批准不许泄漏。 医 院 质量管理是医院管理界永恒的主题。 为全面提高我院。