务川自治县人民医院医疗质量与安全管理制度汇编

务川自治县人民医院医疗质量与安全管理制度汇编内容摘要：

） 为了规范我院门诊病人留观行为，保障医患利益，防范医疗纠纷，制定我院门诊病人留观制度如下： 一、门诊留观病人的范围规定：凡到我院就诊的门诊病人，需留下观察病情变化又达不到及时收住院诊治要求的且现有门诊条件允许留观的可以门诊留观。 严禁为了科室利益将病情需及时收住院诊治或门诊条件不允许留观的病人强行留观，如因此产生的医疗事故与纠纷，由科室及当事人负全责。 二、门诊留观病人执行首诊医师负责制。 责任医师每日必须检查处理留观病人，严格执行留观病人病情交接制度，并做好书面病情交接记录。 三、凡留观病人，均应由责任医生和值班医生做好书面观察记录，内容包括一般情况、诊断及治检措施、治疗效果、病情演变转归等（具体要求见《务川自治县人民医院医疗文书书写规范补充规定》 四、门诊留观病人按相关规定标准依法收取诊疗费用。 五、门诊病人留观时间不得超过三天。 体检工作制度 （ 2020 年 5 月 29 日） 为了圆满完成各项体检任务，提高体检质量，规范体检行为，树立我院良好信誉，制定我 院体检工作制度如下： 一、我院执行严格的体检医师准入制。 凡取得执业医师资格并经注册的本院医师可从事执业专业内的体检工作，不得从事非执业专业内的体检工作。 二、成立国家公务员、征兵、入学、招干、从业、健康等体检小组，对各体检小组成员进行相关体检技能培训，要求各体检小组成员掌握相应体检标准。 体检工作时要本着实事求是的原则，严格按相应体检标准出具体检结论。 凡在体检工作中弄虚作假者，按相关规定处理。 三、所有体检工作均由医教科组织，业务副院长审定体检结论，任何个人不得私自接受体检任务。 四、体检应据体检项目按法定收 费标准收取体检费用（必要时可给予适当优惠）。 体检医务人员可享受合理的劳务补助。 五、对体检中发现疾病者，我院应出具 “疾病证明书 ”，并向受检者提出疾病诊疗、保健书面建议及注意事项。 六、严格体检结论审查制度，滥用体检印章者，按我院《印章管理制度》处理。 七、我院体检工作实行专科体检质量负责制。 内科由王丽兰副主任医师控制；外科由张茂生副主任医师控制；妇产科由冯修燕副主任医师控制；儿科由肖光荣主治医师控制；五官科由申进强主治医师控制；检验科由申忠主治医师控制；功能科由田维华主治医师控制；放射科由丁善芳主治医师控制。 务川自治县人民医院进修生管理制度 （ 2020 年 5 月 19 日） 为了提高到我院进修医护人员（以下间称进修生）的管理水平，保障我院进修生圆满完成进修任务，达到选送单位派进修目的 ，树立我院良好信誉，并有效防范医疗纠纷，制定我院进修生管理制度如下： 一、到我院进修的医护人员我院执行准入准出制。 （一）、准入制：凡取得执业助理医师以上或执业护士资格的上进心强、工作认真负责的下级医院医护人员，可经本人申请，选送单位同意并推荐，征得我院同意，最后由医教科按准入条件严格审批后准入（如因选送单位情况确实特殊，需接收无执 业资格人员进修，则按实习生管理）。 （二）、准出制：进修结束后，本人必须首先写出自我鉴定；带教老师对其进修课题，根据选送单位派进修目的要求进行考试考核，合格后写出鉴定意见（如不合格则自费续修），报医教科据其纪律、出勤、课题完成情况、考试成绩综合鉴定，授继续医学教育学分，颁发进修结业证书。 二、我院执行有偿进修制（上级规划的免费进修等特殊情况除外），即对到我院进修的医护人员要按相关规定收取进修费用。 三、到我院进修的医护人员必须先接受医教科组织的岗前教育，并与我院签定进修合同书后方可入科临床进修。 四、到我院 进修的医护人员必须持 “进修医生 ”或 “进修护士 ”证挂牌上岗，严格遵守本院各项规章制度及各种诊疗技术操作常规，自觉服从进修医院管理。 五、到我院进修的医护人员必须书面提出进修目的，进修科室据其进修目的结合科室实际制定带教计划，并指定进修生拟修科目骨干医师、护师带教，认真执行带教计划，每月带教小结一次，做好带教记录，确保带教质量。 五、到我院进修的医护人员必须书面提出进修目的，进修科室据其进修目的结合科室实际制定带教计划，并指定进修生拟修科目骨干医师、护师带教，认真执行带教计划，每月带教小结一次，做好带教记录，确保 带教质量。 六、已取得执业医师或执业护士资格的进修生，进修科室根据其对专业工作胜任情况考察三个月后决定并予以申请，报业务院长审批，医教科随之授处方权后可独立排班及书写病历，并享受夜班费和卫生津贴。 但带教老师及科主任、护士长要加强督察，一旦发现有不能胜任专业工作的迹象，即刻取消相应权利。 七、到我院进修的医护人员必须参加院科学术活动，我院对来院进修人员不得进行技术封锁，带教科室应根据其进修计划执行情况定期对进修生的进修效果进行考试考核，及时将信息反馈给选送单位，建立进修质量双向控管体系，切实提高进修质量。 八 、进修期间，医教科应与选送单位建立进修生进修情况联系，对表现良好、成绩突出者予以表扬并建议选送单位优先评优选先；对表现差、估难完成进修任务者，建议选送单位收回。 九、到我院进修的医护人员，凡因不遵守我院工作制度和诊疗技术操作规范而发生医疗事故或医疗纠纷者，由选送单位负全部责任，当事人按相关法律法规处理。 十、进修期满，对无续修必要且选送单位不同意续修的医护人员，医教科应协助选送单位将其强行遣返。 陪护、病人请假、病情解释规定 （ 2020 年 11 月 6 日） 为有效防范医疗纠纷，根据《中华人民共和国民法通则》及 《医疗事故处理条例》中有关规定，结合我院实际，对陪护、病人请假、病情解释等行为作如下规定： 一、凡到我院就诊住院的无完全民事行为能力人（指精神病人、 18 周岁以下未成年人）和暂时无民事行为能力人（指意识障碍病人）必须医嘱其法定监护人陪护，从而将监护责任转移出去，以规避监护责任纠纷。 二、住院病人请假，一律不得批准。 如病人不遵医嘱私自或强行离院，必须及时书写病程记录，在病程记录中将这一情况如实记明，并说明离院责任的归属。 三、发生医患纠纷后，科室应当立即报告医教科，由医教科出面给患方通报、解释，并接受患方的咨询。 科室及个人不得随意给患方任何解释。 医学证明制度 （ 2020 年 5 月 29 日） 按《中华人民共和国执业医师法》第二十一、二十二条及《医疗机构管理条例》第三十二条规定，为使我院医学证明合法化，结合我院实际，制定医学证明制度如下： 一、我院取得执业医师资格的医师，在注册的执业范围内，通过亲自医学诊察、疾病调查、医学处置，方可出具相应的医学证明文件（包括疾病诊断书，健康证明书，死亡证明书，出生证明书，死亡报告书等）。 二、凡未经亲自诊察、调查就出具相应医学证明或出具执业范围外的医学证明以及因收受贿赂或为了个人利益 出具虚假医学证明的，由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停 6个月以上 1 年以下执业活动，情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 三、使用 “疾病证明专用章 ”必须进行登记。 医学证明文件由院办加盖印章时严格把关，对不符合第一款规定者不得盖章，凡违规盖章者，按我院《印章管理制度》处理。 疫情报告制度 一、建立健全疫情报告系统，预防保健科、临床科室管辖区、工厂、学校卫生室均设疫情报告员，由预防保健科疫情报告员组织疫情报告工作。 二、各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类 传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即报告， 6 小时内由预防保健科报防疫站，乙类传染病和监测区域内的丙类传染病 12 小时内报防疫站。 三、各科门诊大夫，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病的，应及时填写 “传染病报告卡 ”，科室疫情报告员负责确诊入院病人传染病的疫情报告工作。 四、预防保健科疫情管理员，每天上午 9 时前开箱，收集疫情，分类登记， 10 时前电话报告有关防疫站，每旬逢二上报旬报表，每月 25日至 30日下科室核对疫情，检查漏报、迟报情况并更正误报，然后汇总、统计、上报、存档备查，并注意保密。 五、为鼓励有关人员做 好疫情报告工作，临床科室医师，凡及时准确填报疫情卡片的，均从业务收入中提成奖励，由预防保健科统计，报财务部发放。 如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理，计入季度工作质量检查，与科室奖金挂钩。 传染病管理制度 一、对传染病人要使用隔离病房。 隔离病房的用具要专人用，病人入出院要根据病种进行随时消毒和终末消毒。 各科确诊的传染病例及时转入传染科进行治疗。 二、各科医生均为法定报告人，按传染病报告诊断为传染病病例，必须填写传染病报告卡（要求完整、不漏项、 14 岁以下儿童填写家长 姓名，字迹工整），由防疫医生收集、整理后上报县疾控中心。 三、发现甲类传染病，城镇于 6 小时、农村于 12 小时内或以最快的通讯方式向发病当地卫生防疫站报告，同时报出传染病卡片。 发现乙类传染病人，城镇于 12小时，农村于 24小时内向发病当地卫生防疫站报出传染病报告卡。 四、各科室及每位医务人员必须认真学习《传染病防治法》及《实施办法》，严格按《传染病防治法》及《实施办法》执行，遵守传染病管理制度。 如有漏报或迟报传染病例，每例扣除当事人奖金 20 元，当月兑现。 内镜消毒规范 一、水洗 （一）将内镜放入清洗槽内： 流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净； 、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物； 、管道插塞、放水帽及吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道； 50 毫升注射器，吸清水注入送气送水管道；。 （二）将取下的吸引器按钮、送气送水按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。 （三）内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、 网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。 （四）清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。 二、酶洗 多酶洗液的配置和浸泡时间按照说明书。 （一）将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液 100 毫升，冲洗送水送气管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。 （二）擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗 510分钟。 （三）多酶洗液应当每清洗 1 条内镜后更换。 三、清洗 （一）多酶洗液浸泡后的内镜 ，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。 （二）用５０毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。 四、消毒 （一）采用２％碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸泡消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。 （二）需要消毒的内镜采用２％碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为： 、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于１０分钟； 、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于４５分钟。 ％碱 性戊二醛灭菌时，必须浸泡１０小时。 、肠镜、十二指肠镜等需要消毒的内镜采用２％碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒至３０分钟。 五、软式内镜消毒后的处理： ，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液。 ，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。 ，将各孔道的水分抽吸干净。 取下清洗时的各专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一病人的诊疗。 ，使 用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。 六、内镜附件的消毒与灭菌方法及要点包括： 、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。 首 . ，也可用环氧乙烷 2%碱性戊二醛浸泡 10 小时灭菌。 、敷料缸等应当采用压力灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为 500mg/L 的含氯消毒剂浸泡消毒 30分钟。 消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底 冲净残留消毒液，干燥备用。 注水瓶内的用水应用无菌水，每天更换。 ，用 75%酒精对消毒的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。 镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。 、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。 七、每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法及要点包括： 、吸引管经清洗后，用有效氯含量为 500mg/L 的含量消毒剂浸泡消毒 30 分钟， 刷洗干净，干燥备用。 、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为 500mg/L 的含量消毒剂擦拭。 八、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。 如采用 2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于 20 分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。 胃镜室工作日程 一、胃镜常规消毒： ，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。 ，如浓度达不到要求应及时更换。 并做好记录。 、肠镜清 洗消毒的登记工作，包括病人姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。 、消毒或者灭菌时间应当使用记时器控制。 、消毒或者灭菌。 ，活检钳、高频电刀等，必须灭菌。 、敷料缸等应当采用。