佛山市南海区九江镇采购项目

佛山市南海区九江镇采购项目内容摘要：

加重□ 无变化□ 减轻□ 家属满意度 不满意□ 比较满意□ 非常满意□ 年度评估 建 议 说明： 1． 在“ □ ”中划“√”； 2． 本表由社区精防医生填写，每年对精神病患者评估一次。 评估单位 : 评估人 : 评估时间 : 年 月 日 项目名称：九江镇 20202018 年社区精神疾病患者康复跟踪管理服务项目（第二次） 项目编号： JJ2020008 广东宏正工程咨询有限公司招标文件 15 社区精防康复跟踪管理服务随访记录表 随访日期 随访记录（治疗情况） 随访记录（康复及其他情况） 随访人员 签名 危 险 性 评 估 目前病情 服药情况 治疗情况 康复措施 社会功能 肇事次数 备注 不 稳 定 基 本 稳 定 稳 定 未 访 到 规 律 服 药 间 断 服 药 自 行 停 药 未 服 药 住 院 专 科 医 院 门 诊 社 区 门 诊 未 治 疗 生 活 自 理 训 练 工 农 疗 体 能 训 练 社 会 交 往 训 练 其 他 个 人 生 活 料 理 家 务 劳 动 工 作 劳 动 学 习 能 力 社 会 人 际 交 往 项目名称：九江镇 20202018 年社区精神疾病患者康复跟踪管理服务项目（第二次） 项目编号： JJ2020008 广东宏正工程咨询有限公司招标文件 16 请在相应栏目中填“√”，如有特殊情况，请在记录纸上说明。 危险性评级： 0 级 ，无； 1 级 ，口头威胁，喊叫； 2 级 ，打砸毁物，局限在家中； 3 级 ，打砸毁物，不分场合； 4 级 ，严重打砸或伤人，自杀自伤； 5 级 ，严重暴力，持械，纵火，爆炸等。 若有变动情况（走失、住他处、迁出、死亡）、关锁、解锁等，请在记录纸上说明。 若有病情变化，如急性发病、住院治疗、肇 事肇祸、自伤自杀等，请在记录纸详细说明。 社会功能分 良好，一般，较差 三级。 若患者无工作，工作劳动栏可填“无” 项目名称：九江镇 20202018年社区精神疾病患者康复跟踪管理服务项目（第二次） 项目编号： JJ2020008 广东宏正工程咨询有限公司招标文件 17 入户随访记录表 康复者 性别 年龄 婚姻状况 文化程度 兴趣爱好 伤残等级 疾病诊断 患者电话 受访人 与康复者关系 联系电话 随访人 随访日期 随访方式 □电话随访 □就诊随访 □入户随访 □入村随访 □其他（ ） 随访内容 （ 1） 服药情况： □未服药 □规律服药 □自行停药 □间断服药 （ 2） 治疗情况： □住院 □专科医院门诊 □社区门诊 □未治疗 （ 3） 曾接受的社会服务：□爱心工场 □志愿者探访 □其他 社会功能： 个人生活料理 家务劳动 工作劳动 学习能力 人际交往 良好 一般 较差 身体状况存在下列哪些疾病和症状：□高血压 □高血脂 □高血糖 □心脏病 □脑血栓 □风湿病 □腰腿疼 □胃肠功能差 □睡眠质量差 □腰腿疼 □气管炎 □便 秘 □其它： 社会保障情况：□低保 □残疾补助 □城镇居民基本养老保险 □城镇居民基本医疗保险 □新农合 □新农保 □其它 2020 年，病情稳定情况（可多选）： □稳定 □病情复发 次 □曾住院治疗 次 与服务前相比：□病情更稳定 □差不多 □病情加重 患者病识感： □承认患病肯服药 □承认患病但不规律服药 □不承认患病但愿意服药 □不承认患病，在家属监督下肯服药 □不承认患病也不肯服药 病识感与服务前相比：□提高 □差不多 家属病识感： □承认患者有病，遵医嘱规律监督患者服药 □承认患者有病，家属监督患者服药不规律 □承认患者有病，家属自行减药或停药 □承认患病有病，不监督患者治疗服药 □不承认患病有病 病识感与服务前相比：□提高 □差不多 通过过去一年的服务，患者与家属觉得在哪些方面得到了帮助： □就医优惠政策 □获取就业信息渠道 □情绪疏导和支持 □疾病知识 □照顾患者知识 □其他 部分调查： 对过往服务的感受和评价：。 给服务评 分（ 100 满分） 对今后服务的建议： 项目名称：九江镇 20202018年社区精神疾病患者康复跟踪管理服务项目（第二次） 项目编号： JJ2020008 广东宏正工程咨询有限公司招标文件 18 随访过 程描述 表达情况：□清晰流利 □思维混乱 □简单语言回应 □肢体语言回应 （患者） □不出声，无回应 □不在现场 沟通关系： □主动、接受 □ 配合、被动 □抗拒、不出声 （受访过程） 详情 （患者的家 庭 情况、患者治疗服药情况、即时病症与就业经历等） 患者的家庭情况（经济、家庭关系、居家环境） 患者即时病症与治疗服药情况 就业经历与劳动能力 社区交往与社会融入 （需跟进事宜请填写跟进记录表） 社工专业评估与介入方向 签名： 日期： 督导意见 签名 ： 日期： 项目名称：九江镇 20202018年社区精神疾病患者康复跟踪管理服务项目（第二次） 项目编号： JJ2020008 广东宏正工程咨询有限公司招标文件 19 跟进记录表 一、 个案来源： □案主主动求助 □家属主动求助 □社工主动接触 □其他： ___________ □院内转介 /□院外转介 :单位 _______ 姓名 ________ 职务 ________ 电话 _________ 二 、案主资料： □托养员 □社区精神患者 □家属 □其他： _____ 姓名： 性别： 出生年月： 职业： ____ ____ 学历： 电话： 工作单位： 家庭住址： 紧急联系人（姓名 /关系： 电话： ） 疾病诊断： 主要病征： 三、 咨询内容： 基本信息 日期： 时长： 地点： 形式： 社工： 咨询对象： 总第 次 内 容 （服药情况、日常行为、心理状况、回应上次需求等） 服药情况（药物种类、服药频率、反应） 日常行为（生活自理情况） 项目名称：九江镇 20202018年社区精神疾病患者康复跟踪管理服务项目（第二次） 项目编号： JJ2020008 广东宏正工程咨询有限公司招标文件 20 内 容 心理状况 回应上次需求 社工专业评估与介入方向 签名： 日期： 督导意见 签名： 日期： 项目名称： 九江镇 20202018 年社区精神疾病患者康复跟踪管理服务项目（第二次） 项目编号： JJ2020008 广东宏。