主要专业部门医疗质量管理与持续改进-附件一主要专业部门医疗质量管理

主要专业部门医疗质量管理与持续改进-附件一主要专业部门医疗质量管理内容摘要：

1 分、发现一份丙级病历全扣 2分 （ 7）患 者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意 2 分 发问卷调查 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥ 90％ 不达到要求扣 2 分 （十）手术室与供应室质量 管理与持续改进 （ 20 分） 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 （一）手术室管理 （ 1）手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。 4 分 按《医院感染管理办法》《医疗废物处理条例》要求，现场检查手术室的布局、设置、工作流程是否合理和符合预防和控制医院感染和医疗废物处理的要求。 考核内容 1 项不达到要求扣 1 分。 （ 2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。 5 分 查阅工作制度、程序、操作常规有关资料及实施情况。 （ 3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。 1 分 查阅有关记录：有术前访视、手术过程与病人有交流及人文关怀、术后有评估、与病房有交接程序和记录 （二）供应室管理 （ 1）中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求：建筑环境、布局设置合理符合《广东省医疗卫生机构消毒供应室（中心）审核验收标准（试行）》要求，严格划分污染区、清洁区、无菌。 区域间标志明显。 工作流程合理 路线 及人流、物流、由污到洁，强制通过，不得逆行。 3 分 按《广东省医疗卫生机构消毒供应室（中心）审核验收标准（试行）》 《 医院感染管理办法》《消毒技术规范》《医疗废物管理条例》现场检查。 考核内容 1 项不达到要求扣 1 分。 （ 2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规：医疗安全的核心制度及工作职责：查对制度、消毒隔离制度、交接班制度、安全防护制度、一次性医疗用品的管理制度、医疗废物管理制度等。 压力蒸汽灭菌器使用人员持证上岗，有计量部门的定期检测记录、工作运行记录等。 对意外事件（停水、停电、消毒锅冷气团等遇到等 ）的应急处理预案和措施。 5 分 查阅制定相关的工作制度、程序、操作常规等有关资料及实施 情况。 考核内容 1 项不达到要求扣。 （ 3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要： 下送下收符合无菌配送与污染回收原则并能及时满足临床需要。 有征求临床意见的制度，与病房和有关部门进行沟通、信息反馈机制和记录。 2 分 查阅有关记录。 考核内容 1 项不达到要求扣。 （十 一 ）药事质量管理与持续改进（ 25 分） 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 （ 1）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事 管理暂行规定》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 2 分 查阅有关的制度等资料，检查落实《药品管理法》、《医院机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》《 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等法规的具体措施是否到位。 药事管理委员会组成、活动、记录是否规范。 现场抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度。 无落实法规的具体 措施扣 1 分。 无药事委员会的组织机构扣 1分，会议记录不完整扣 分。 抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度不达到要求扣 分 /人。 （ 2）药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 3 分 查阅有关资料，现场考查药学部门布局、服务情况 ①、医院各药房、药库、制剂室、质检室、临床药检等布局合理、建设、管理规范、符合要求。 ②门诊的服务设施有利于与病人交流和用药交待。 有文明服务规范用语和合理用药宣教设施、为特殊病人服务规范、设有门诊药房咨询台（窗）提供咨询服务。 ③ 急诊药房提供全天候服务、夜间供应及时、确保急诊用药的供应 病房药房实行单剂量配发药品 考核内容①②③④ 1 项不达到要求扣 分。 （ 3）建立突发事件药品供应与药事管理机制。 2 分 检查突发事件的应急预案及药事管理机制 无突发事件的应急预案扣 1 分药事管理制度及突发事件的应急处理措施缺扣 2分。 （ 4）建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。 制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 2 分 检查药事质量管理规范、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录。 考查药剂科工作制度、药品管理制度：药品质量管理制度，药品采购制度，药品贮存管理规定，药品陈列管理规定，效期药品管理规定医院的《用药目录》、抗菌药物临床合理应用管理制度等有关资料 考核内容 1 项不达到要求扣。 （ 5）建立临床药师制，开展临床药学工作。 健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。 提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 5 分 按《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用的指导原则》及 《 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 》 要求，抽查一二类切口手术病历各五份，检查 抗菌药物 应用是否 合理 ，查阅有关资料检查执行落实的情况。 ①有药学部门的质量监管体系，由专业技术人员负责临床合理用药的监督、指导、评价、开展药物安全性监测（特别对用药失误、滥用药物的监测）。 ②有药物不良反应 与药害事件 监测和报告制度。 指导医师开展药物不良反应 与药害事件的 监测和报告。 ③开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。 并及时把细菌耐药情况向临床反馈。 并向临床及医院管理部门提出药学干预措施。 ④为患者提供合理用药的咨 询服务，积极推广个体化给药方案 至少配备临床药师 1 名，参加临床日常查房、会诊，协助医师制定药疗方案，对特殊病人进行药学监护，书写药历、单病种及典型病例分析报告；检查开展临床药师制的有关资料和记录、制度、工作职责。 考核内容①②③④⑤ 1 项不达到要求扣 分。 （ 6）加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 5 分 抽查 100份处方， 检查执行《处方管理办法》和开展医务人员《处方管理办法》的培训有关资料，加强处方规范化管理 :药品实行通用名称，开展处方点评，登记并通报不合理处方的情况。 医师 开具电子处方，有无同时打印纸质处方并签名或者加盖签章。 无处方点评记录，扣 2分。 无不合理处方登记、通报记录，扣 2分。 电子处方未同时打印纸质处方并由医师签名或者加盖签章，扣 /1份。 无培训记录，扣 2分。 处方未实行通用名称，扣 3 分。 （ 7）加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。 2 分 检查毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等特殊药品使用与安全保管的有关制度 ,抽查特殊药品处方 30 张（麻醉、精神药品）处方，查内容和处方的格式是否符合相关规定，检查 医师和药师签名是否符合规定 . 考核药剂人员特殊药品管理的常识；检查医院麻精药品培训考核情况。 ①有无药品临床应用规范化管理的程序与制度 ②检查麻醉、精神、医疗用毒性药品和放射药品是否按规定进行管理与贮存。 ③麻醉药品的的“五专”管理：（专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记）。 ①无特殊药品和效期药品管理制度扣 2分（包括验收、储存及管理情况等），②考核药剂人员特殊药品管理的常识；一人不合格扣 分。 ③随机抽查病区、药房和药库特殊药品的实际管理情况；不符合要求扣 分。 ④抽查特殊药品处方（麻醉、 精神药品）处方，不符合规定扣 分 /张。 （ 8）不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。 2 分 检查有无非药学专业技术人员从事药学技术及管理工作，有否使用过期变质失效药品，医院制剂有否批文。 1 项不达到要求扣。 （ 9）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意。 2 分 发问卷调查 患者、医师、护理人员对药学部门满意度≥ 90%。 不达到要求扣 2 分。 （十一）输血质量管理与持续改进（ 15 分） 考核内容 分值 检查 方法要点 判定结果 （ 1）落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 2 分 医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。 随机抽查 2 名医护人员对有关知识的了解情况。 考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣 ； （ 2）设立输血科，具备为临床提供 24 小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。 3 分 检查 有关资料和记录：①输血科为临床提供的服务项目。 ②为临床提供 24 小时用血的服务。 ③提供成分输血服务。 ④检查医院有无非法擅自采血。 1．无 24 小时值班记录扣 1 分； 2．血液保存条件不合格扣 1分； 3．发生血型鉴定及交叉配血错误扣 2分； 4．成分输血小于 65%扣 1分。 医院有非法擅自采血扣 3分 3）建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应证，科学、合理用血。 4 分 检查输血管理委员会会议记录、输血质量监测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况， 抽查考核 2 名医生对输血基本知识输血适应征，合理用 血的知晓程度。 查 5 份病历了解医生对输血适应症掌握程度并查阅有关的资料：开展成分输血情况、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范、规范病人输血前签输血知情同意书程序、急诊用输血的规定和程度。 1．无会议记录质量监督制度扣 2 分； 2 无信息反馈扣 1 分。 考核 1 人不合格扣 分；、 无开展成分输血、或输血前检查项目不齐全、审批、核对流程不规范等 1 项扣 分 无签输血知情同意书扣 1分 （ 4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 3 分 检查控制输血感染的方案，血液入库、核对、 交叉配血与发出库的技术操作规程和登记制度。 血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。 1．未制定控制输血感染方案扣 1 分，未实施扣 分； 2．未建立输血技术操作规范扣 2 分； 3．未严格执行上述规范扣 2分。 （ 5）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。 完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 3 分 查阅有关的记录和资料。 1．无临床用血申请、登记制度扣 05 分； 2．无用血报批手续扣 （备血≥ 1000ml有科主任签字。 3．未 执行输血前检验和核对制度扣 ； 4．无输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度扣。 （十二）医院感染管理与持续改进（ 25 分） 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 （ 1）根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 2 分 检查《医院感染管理办法》《消毒技术管理规范》《医疗废物管理条例》《内镜清洗消毒技术操作规范》《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等文件的执行落实情况。 检查医院感染管理的三级网络及各项规章制度。 有无全院控制感染方案、管理制度及消毒灭菌技术规程、定期召开工作会议。 无管理制度、全院控制感染方案、消毒灭菌技术规程、定期召开工作会议缺 1 项各扣 1 分。 （ 2）根椐《医院感染管理办法》要求和医院功能医院任务，建立完善的医院感染管理组织体系。 2 分 是否有完善的医院感染管理组织体系。 查会议记录和有关资料： ①医院感染管理委员会：每年至少两次会议，医院感染管理科（或办公室），临床科室监控小组职责制度等资料。 ②配备专职人员：＜ 300500 病床不少于 2人、 ＞ 500 病床不少于 3人。 ③医院感染知识培训：专职人员每年 不少于 15 小时，新上岗人员、进修生、实习生上岗前不少于 3 小时，医务人员每年不少于6 小时。 ④计算机管理：县以上医院或 300 病床以上医院要开展监测资料计算机管理，对资料定期进行分析。 无医院感染管理三级网络扣 2分，未独立设置医院感染管理科扣 1分，专职人员配备不合适扣 分，无开展医院感染知识培训考核内容中 1项扣 分。 （ 3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 2 分 检查有关资料：专职人员职责、分工明确、持证上岗。 医院各相关部门：医务科、护理部、药剂科、检验科。