临床合理有效用血治疗管理制度

临床合理有效用血治疗管理制度内容摘要：

华 批准人：高 华 批准日期： 第 1 版 第 0 次修改 并予以登记； 红细胞提前 10d 预警，并在特殊事项交接本进行书面提醒，值班人员应尽量在预警当日将其用出； 新鲜冰冻血浆提前 2 个月预警，新鲜冰冻血浆一年未使用可转换为普通冰冻血浆，要做好出入库统计。 普通冰冻血浆提前 3 个月预警； 血小板保存期短，需要严格按照采集先后顺序发放，交接班时必须对每一袋血小板进行详细交接，并现场查看，做好相应 记录。 值班人员应在每天交接班时统计各种血液成分的库存量及有无预警的血液成分，核实无误后方可接班。 当有高于或低于标准库存量时应及时向实验室负责人汇报。 5 相关文件 《血站质量管理规范》卫医发【 2020】 167 号 《值班、交接班制度》 6 相关记录 《值班登记本》 《血液库存记录》 文件类型：规章制度 使用单位：武警总医院输血科 第 页 共 页 起草人：陈 姗 负责人： 张慧芬 审核人：高 华 批准人：高 华 批准日期： 第 1 版 第 0 次修改 临床用血发放与领取管理制度 1 目的 明确临床用血发放与领取管理规范，要求输血科工作人员与临床取血医护人员共同严格遵守，确保 临床用血安全。 2 使用范围 适用临床用血发放与领取整个过程中。 3 职责 输血科发血人员与临床取血医护人员执行； 质量安全员负责监督。 4 工作程序 根据临床科室的输血申请，准备符合要求的血液制品后，即可通知临床科室取血，临床用血科室必须派医护人员持取血单到输血科取血，严禁患者家属和非医务人员取血。 发放、领取血液时，输血科发血人员首先审查取血单是否符合要求，填写是否完整，审查无误后由取血医务人员和输血科发血人员共同查对患者信息（患者姓名、住院号、患者血型等）、血袋信息（血袋号、血液成分、剂量、血型等）及交叉配血试验结果，确认无误后共同签字； 从冰箱内取出血液成分时应轻拿轻放，不得磕碰，以免破坏。 认真检查血液外观、质量，凡有下列情况之一的，一律不得发出： 血液成分标签与实际申请成分血不符、破损、脱落、字迹不清： 血袋有破损、渗漏； 文件类型：规章制度 使用单位：武警总医院输血科 第 页 共 页 起草人：陈 姗 负责人： 张慧芬 审核人：高 华 批准人：高 华 批准日期： 第 1 版 第 0 次修改 血液中有明显凝块； 血浆 中有明显的气泡、絮状物或粗大颗粒； 血浆呈乳糜状或暗灰色； 在未摇动时保养液层或血浆层与红细胞的界面不清，或交界面上出现明显溶血； 红细胞层呈紫红色； 血液制品（或容器）过期或其他需要证的情况。 检查确认血液无质量问题后，对照输血申请单经计算机管理系统将血液发给相应患者并打印发血单及标签，双方共同核对确认无误后签字方可发出。 发血单一式两份，粘贴“记录存档”血袋号标签后由我科存档；粘贴“病历存档”血袋标签在病历中存档； 血液发出后住院患者由电脑收 费系统自动收取相关费用，急诊科患者应在发血前开收费计价单交费并将计价单送我科存档； 在配发血管理工作站出现故障不能正常工作时，根据《交叉配血记录单》上患者、供着和配血相容性结果信息进行发血（血浆、血小板成分直接根据实际库存情况进行手工发血），手写患者信息标签粘贴于血袋上，参照正常发血单格式和内容手写发血单，并登记在《值班登记本》上。 工作站恢复正常后，在电脑程序中补办发血手续，补打发血单，并将补打发血单与手写发血单粘贴在一起归档； 输血科不得将血液进行有偿买卖及与外院私自调换，不得将未经复检或 复检不合格的血液向临床提供。 因抢救患者需要从红十字血液中心以外的单位调剂血液时，必须经红十字血液中心调剂，多层相关 文件类型：规章制度 使用单位：武警总医院输血科 第 页 共 页 起草人：陈 姗 负责人： 张慧芬 审核人：高 华 批准人：高 华 批准日期： 第 1 版 第 0 次修改 部门批准后方可实现； 血液发出后，一旦离开发血窗口不得退回； 临床医护人员应使用专用取血箱运输血液成分，尽量缩短运输时间，确保血液质量； 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于 4℃冰箱，至少 7d，以便对可 能发生的输血不良反应追查原因； 如临床科室反馈发生不良反应信息，应按《输血不良反应登记报告制度》的要求予以及时处理； 每日出库信息登记在《值班登记本》上。 5 相关文件 《血站质量管理规范》卫医发【 2020】 167 号 《临床输血技术规范》（ 2020 年卫生部） 《输血不良反应登记报告制度》 6 相关记录 《输血不良反应登记表》 《值班登记本》 《交叉配血记录单》 文件类型：规章制度 使用单位：武警总医院输血科 第 页 共 页 起草人：陈 姗 负责人： 张慧芬 审核人：高 华 批准人：高 华 批准日期： 第 1 版 第 0 次修 血液收回管理制度 1 目的 本制度规范了临床血液收回的相关处理程序及要求，以确保血液质量安全、预防医疗差错、事故的发生。 2 适用范围 适用于已发出但有质量缺陷的血液及质量合格但错误发出的血液收回控制与管理。 3 职责 输血科工作人员、取血医护人员执行本制度； 实验室负责人、质量安全员负责监督、落实。 4 工 作制度 血液收回的可能情况 严重的溶血、脂血、黄疸或有明显可见的凝块、絮状物等； 标签模糊、脱落或不完整，血袋破损、血液有渗漏者； 误用已经过期的采血袋或去白细胞输血器制备的血液成分； 血液检测或检测报告发生错误且已发至临床的血液； 开放式制备血液（如去白细胞成分、洗涤红细胞等）怀疑有细菌污染、血液标签错误或其它异常时，应及时收回； 其它需要收回的血液成分。 血液收回处理程序 值班人员需 24h 全天候接听血液质 量投诉并给予初步处理，认真填写《血液报废登记表》，详细记录收回血液的基本信息（收回血 文 文件类型：规章制度 使用单位：武警总医院输血科 第 页 共 页 起草人：陈 姗 负责人： 张慧芬 审核人：高 华 批准人：高 华 批准日期： 第 1 版 第 0 次修改 液品种、血袋号、数量、血型、规格、发出时间、收回原因等）、患者的基本信息（姓名、 ID 号、血型、科室），对能够直接判断存在质量缺陷或差错的血液负责收回；对不能判断是否收回的血液，应立即报告质量监督员或实验室负责人，经同意后及时收回血液； 质量安全员依据《血液报废登记表》上的信息，在相关临床科室协助下对收回血液进行全面调查、评估、分析和处置，并提出纠正意见及预防措施； 收回的血液未经批准不得再发放，按《血液报废管理制度》处理，对于标签等质量缺陷收回血液的再发放，需由质量安全员核实，并予以纠正再审核合格后，经科室主任签字批准后方可发放； 质量安全员对收回血液的调查处理情况应进行详细记录，包括缺陷血液的收回、分析、评审、处置、采取的纠正和预防措施等，并记录存档。 5 相关文件 《血站质量管理规范》卫医 发【 2020】 167 号 《血液报废管理制度》 6 相关记录 《血液报废登记表》 文件类型：规章制度 使用单位：武警总医院输血科 第 页 共 页 起草人：陈 姗 负责人： 张慧芬 审核人：高 华 批准人：高 华 批准日期： 第 1 版 第 0 次修改 血液报废管理制度 1 目的 明确不合格血液成分报废管理制度，以确保对所有报废血液成分进行规范、安全处置。 2 适用范围 适用于对血液入库、保存、发放及临床输血前发现的所有存在质量缺陷的血液成分的报废管理。 3 职责 值班人员执行本程序； 质量监督员负责保存、发放及收回过程中报废血液的判定、审批及数据汇总。 4 工作制度 外来入库血液质量监督与检查 外来血液入库检查：外来血液入库时，严格按照《血液成分接收、入库管理制度》进行，发现质量问题，及时反馈给供血单位，将有质量问题的血液成分退还给供血单位，并在《血液报废登记表》上登记。 库存过程中，血液发出后的报废处理程序 值班人员每天应该对存放血液的专用储血冰箱、温度监控系统进行检查，确保温度监控系统运转正常、冰箱温度符 合相关要求，保证血液质量安全； 值班人员对库存中发现的不合格血液成分要及时进行隔离存放。 对发出后或临床输注前发现的不合格血液成分收回后进行隔离， 文件类型：规章制度 使用单位：武警总医院输血科 第 页 共 页 起草人：陈 姗 负责人： 张慧芬 审核人：高 华 批准人：高 华 批准日期： 第 1 版 第 0 次修改 经质量监督员判定后，填写《血液报废登记表》，由实验室负责人或科室主任审批； 质量监督员负责将审批后不合格血液成分进行核对、清点，工作人员操作过程中造成破损的外来血液按照有关传 染性医疗废物处理规定交由科室医疗废物收集人员处理，外来血液因质量原因退回供血单位处理； 对于临床退回、经审核确为不合格血液，值班人员应及时在配发血管理系统中退还相关血费。 不合格血液报废标准 （满足下列标准中任何一项者即为不合格） 超过保存期的血液成分； 严重溶血、凝块、乳糜、破袋、渗漏或采血管、转移管近端口密封不严的血液成分； 标签丢失或破损难辨、模糊不清的血液成分； 血小板成分中红细胞混入量超标、严重聚集或脂肪血； 血浆成分中 红细胞混入量。