中医院管理评价细则doc-安徽省中医医院管理评价指南实施细则

中医院管理评价细则doc-安徽省中医医院管理评价指南实施细则内容摘要：

机制健全。 院、科两级质量管理与改进组织体系； 2 未建立质量管理组织体系不得分；查看会议记录，院领导及职能部门负责人出席医院各类质量会议在 2/3 以下、缺少措施扣 1分；会议记录有缺陷扣 1 分。 质量管理与改进职 能部门职责明确 2 职能部门责任不明确，不利于开展工作不得分 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作 院长履行质量管理与持续改进职责的情况； 2 院长未对质量管理与改进工作进行专门研究并组织实施不得分；有决议无落实扣 分 医院医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 医务、护理等质量管理主要职能部门开展工作的情况； 2 有一个部门未定期、有效地开展工作不得分； 检查、考核、评价和监督 的资料不全扣 1 分 药剂质量管理组织健 全，能有效开展 工作。 2 未定期、有效地开展工作不得分； 检查、考核、评价和监督 的资料不全扣。 建立医疗质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题。 相关的质量管理与改进组织工作开展情况， 包括医疗质量管理及医学伦理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理和护理质量管理等委员会（组） 等 5 无上述质量管理委员会组成文件不得分；缺一个委员会扣 ， 检查、考核、评价和监督 的资料不全扣 分；未定期、有效地开展工作不得分； 16 项 目 考核要点 考 核 内 容 分 数 评 分 标 准 得 分 （二） 全程医疗质量管理与持续改进 （ 15分） 制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。 质量管理与持续改进方案全面、系统，能监督医院各组成部分； 1 无方案、无计划不得分；方案涵盖不全面扣 分。 ． 2 医院质量管理制度及其落实情况。 1 无制度不得分；有制度未落实扣 1 分；会议记录与督查记录 缺项扣。 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 ． 1 医疗质量和医疗安全 的核心制度 完善 ； 1 核心制度齐全、内容完善得 1 分；每缺一项制度扣 分。 ． 2 有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 1 无方案不得分；发现一例医疗风险和隐患未采取措施 不得分。 加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 ． l 加强医疗质量关键环节管理（如 危重病人、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作 管理 等 ）； 1 质量关键过程管理制度（或流程）与应急方案≥ 5 个，并有具体措施。 每缺一个扣 分；内容不完备扣。 ． 2 加强重点部 门和重要岗位的管理。 （如 ICU、 CCU、急诊室、手术室、供应室等。 ） 2 无重点部门和岗位的管理措施不得分；未进行 监控 扣 分；每缺一个部门扣 分。 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。 ． 对全员进行质量和安全教育，树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力情况。 1 询问 3名职工对培训内容与本人职责的知晓程度。 一人不合格 不得 分。 ． 严格执行中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规。 2 询 问 3 名医务人员了解对中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规的知晓情况， 1 人不达标扣。 ． 对医务人员进行“三基”培训与达标考核情况。 2 无医务人员“三基”培训制度不得分；有制度未实施考核扣 1 分。 通过检查、分析、评价、反馈等措施，充分发挥中医特色优势，持续改进医疗质量。 充分发挥中医特色优势，持续改进医疗质量的具体措施。 1 对中医药特色优势未进行评价、检查、分析、反馈等措施 不得分 工作有缺陷 扣 分。 不断提高中医辨证论治水平、 理法方药应用水平 2 抽查出院病历 10 份，综合评价 中医辨证论治、理法方药应用情况。 17 项 目 考核要点 考 核 内 容 分 数 评 分 标 准 得 分 （三）医疗技术管理（ 20 分） 医疗技术管理符合国家有关规定。 开展的医疗技术（包括新技术、新业务）有法律法规依据； 2 开展新技术、新业务缺少法律法规依据和完整的审批资料不得分。 建立健全并贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度； 2 无新技术、新业务管理制度不得分；发现一项已应用的新技术未经过审批不得分。 未进行 监督、评价扣 3 分； 科室对新技术新业务有明确的操作规程和质量安全保障措施； 1 无操作规程和质量安全保障措施。 不得分。 建立完善医疗技术损害处置预案。 1 无医疗技术损害处置预案不得分。 建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。 1 无医疗技术风险预警机制不得分；发现 风险未按方案实施，扣 3分。 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。 配备与开展新技术、新业务相适应的专业技术人员； 2 人员配备与 资质不符合技术要求，不得分。 配备相应设备、设施，工作人员能熟练操作； 1 设备设施配置符合要求、现场考核工作 人员能熟练操作。 有一项缺陷扣 1 分。 对可能影响到医疗技术安全和质量的技术力量、设备和设施制定相关预警、中止及重新开展方案。 1 无方案不得分；工作程序、安全预警方案及应急预案、内容不完备，扣 13 分。 3． 3 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。 建立新开展的医疗技术档案， 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、 费用等进行评价； 2 没有管理制度，不得分；未进行有效 安全、质量、疗效、费用 等评估，扣 3 分。 及时发现和降低医疗技术风险的措施。 1 无措施不得分。 进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。 进行医疗技术科研有明确的审批制度； 1 没有制度不得分。 专门审查组织（医学伦理委员会、质量安全管理委员会）履职与发挥作用情况。 1 有专门审核组织、有会议记录及档案资料。 每项有缺陷扣 分。 在科研过程中，充分尊重患者的知情权和 选择权，并注意保护患者安全。 同时，不得向患者收取相关费用。 1 在病历中发现缺陷扣 分。 没有知情同意书，不得分。 医院应当鼓励对中医药传统疗法的继承与发扬。 制定继承与发扬中医药传统疗法 的 方案或规划； 1 没有方案或规划，不得分。 对继承与发扬中医药传统疗法采取的鼓励措施； 1 医院没有继承与发扬中医药传统疗法鼓励措施，不得分。 临床中医药诊疗新技术审批程序及实施情况。 1 没有审批制度、 审批 材料，不得分。 发现一例已应用的新技术，未经过审批，扣 3 分。 18 项 目 考核要点 考 核 内 容 分 数 评 分 标 准 得 分 （四）重点专科质量管理与持续改进 （ 60分） 制定 重点 专科建设发展规划、工作计划，并组织实施。 专科建设发展规划、工作计划及实施情况； 2 无规划及工作计划，不得分；有规划未实施，扣 1 分；具体落实中，工作有不足，扣 分。 重点中医专科经费的投入、匹配、使用与设备配置； 2 无经费投入，不得分；工作有不足，扣1 分。 开设特色门诊 5 个病种或 3 种技术项目，病房床位数≥ 30 张。 3 未 达标，不得分；无门诊扣 1分，病床每减少 10 张扣 1 分。 学术（科）带头人及人才梯队应能满足 重点 专科中医内涵建设需要 学术（科）带头人的职称、学术水平和学术地位以及对本专业的学术贡献； 2 学术（科）带头人为正高级职称，学会专业委员会委员、对本专业学术有一定贡献。 二级医院为副高以上；一项不符合扣 1 分。 科室人才梯队状况。 2 初、中、高级人员结构合理。 有一级不 达标，扣 1 分。 制定发挥中医特色的具体措施，并组织实施。 对专科技术人员进行中医专科知识培训 ； 2 未进行该项培训，不得分。 不断提高特色病种诊疗技术水平； 2 考核医生 3 人，对特色病种诊疗技术熟悉。 每一人不合格扣 1 分。 有发挥中医特色的管理措施，并落实； 2 无措施，不得分；有措施无落实，扣 1分。 老中医药专家作用的发挥（包括师承教育情况和老中医药专家查房）。 2 资料显示有老中医药专家师承教育、老中医药专家查房，没有不得分；缺一项内容，扣 1 分。 有本科独特的中医诊疗方法，本科独特的中医诊疗方法≥ 3 个。 3 缺一个扣 1 分。 制定并不断完善常见病及特色病种诊疗常规，并在临床工作中执行。 本科常见病、特色病种诊疗规范与特色技术操作规程≥ 3 个。 3 每缺少一个病种扣 1 分。 医生、护士在临床工作能熟练运用诊疗规范与特色技术的操作规程。 2 现场考核 3 名医生或护士操作，有一人不合格，扣 1分；病历中，发现一例不符合诊疗规范，不得分。 专科建设所确定的全部特色病种为本科收治的前三位病种。 2 特色病种属于本科收治的前三位病种，有一种不符合，扣 1 分。 临床医生能够熟悉 常用方剂不少于 100首。 2 考核 3名医生对常用中药方剂的掌握情况。 1 人不合格扣 2 分。 19 项 目 考核要点 考 核 内 容 分 数 评 分 标 准 得 分 （四）重点专科质量管理与持续改进 （ 60分） （续） 提高处理本专科急危重症的能力和诊疗质量，在急危重症救治中积极应用中医药。 本科急危重症的诊疗规范。 2 有针对本科室急危重症的诊疗规范≥ 3个。 每缺一个扣 分。 配备符合处理急危重症资格与能力的人员与设施、设备。 2 负责主持处理急危重症人员的资格为主治医师以上并经过专业培训。 有缺陷每项扣 1分；设施、设备应符合抢救急危重症需要。 有缺陷每项扣 1 分。 医护人员熟悉急危重症的诊疗规范；医护人员熟练操作相关抢救设备。 2 现场考核 3名医护人员对急危重症诊疗规范和操作抢救设备的熟悉程度；一人不合格，扣 2 分。 在急危重症救治中应用中医药率≥ 60%。 2 抽查急诊留观病历 30 份或住院病历 10份，每低 10%扣 1分。 提高特色病种的辨证论治水平、诊断与鉴别诊断水平，提高检查与治疗的适宜性以及药物使用的安全性、合理性 特色病种辨证论治准确，理法方药一致； 2 发现一份理法方药不一致不得分；每份 辨证不准确，扣 1 分。 三级医师查房作用明显； 2 三级医师未按时查房，不得分；有指导意见不明显或无中医内容扣 1分；缺一级查房，扣 1 分。 诊断及鉴别诊断正确性； 2 首次病程、病程记录中无诊断和鉴别诊断内容，不得分；内容有缺陷，每项扣1 分。 检查与治疗的适宜性、合理性； 2 临床检验、重大检查项目及治疗方案运用适宜、合理。 发现严重缺陷，不得分；发现一项不合理，扣 1 分。 药物治疗的适宜性、安全性（重点是中成药、抗生素使用，抗生素使用有无细菌培养与药敏检查结果的支持）； 2 中成药辨证使用、抗生素合理使用、无重复使用情况。 每发现一处不合格扣 1分。 对药物不良反应有安全评估及处置意见，药物过敏有记载。 2 对药物不良反应有评估、处理意见和记载，应记未记，每项扣 1 分；药物过敏未记载，不得分。 提高重点专科中医治疗率 提高重点中医专科中医治疗率的措施及实施情况；重点中医专科治疗率≥ 70%。 2 无具体措施，不得分；每减少 5 个百分点， 扣 1 分。 本科特色病种的中医治疗率≥ 80%。 3 有一种不符合扣 1 分。 发挥重点中医专科的特色优势，积极研发能显著提高临床疗效的医疗机构中药制剂。 有本专科的中药院内制剂≥ 2 种、病历中有使用记录或证明使用的资料。 3 每减少一种或未使用扣 1 分，无特色制剂不得分。 20 项 目 考核要点 考 核 内 容 分 数 评 分 标 准 得 分 （五） 门 诊 质 量 管 理 （ 30 分） 门诊工作质量管理。 （查相关材料，如首诊负责制、转会诊制度、诊断书管理制度、毒麻药应用的管理等） 有等待就诊的病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。