三级甲等医院评审管理资料

三级甲等医院评审管理资料内容摘要：

疗性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的记录。 应当在操作完成后即刻书写。 内容包括操作名称、 操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 会诊记录（含会诊意见）会诊记录应另页书写。 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方 式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 增加了《手术安全核查记录》。 是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 各种讨论记录应有低职医师到高职医师的发言，记录中所涉及的人员必须写明专业技术职务，新增加主持人或主任医师（副主任医师）总结意见及主持人审核签名。 各 种病案讨论均应有护士长或患者的责任护士参加。 1丙类以上手术、新开展手术、特殊手术以及病情较重患者均要有术前讨论记录。 1麻醉术前访视要有简要病史、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱等内容。 术后访视记录要有患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除 22 气管插管、特殊情况等内容。 1麻醉记录中要增加术前特殊情况、手术方式及日期、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量等内容。 1医嘱用药应与主要疾病相符，若不相符时应在病程记 录中加以说明为何用此药。 1专项记录先左对齐写时间，名称另起一行居中书写，主要有二线查房记录，抢救记录，术前小结，麻醉前访视记录，术后病程记录，出院小结，阶段小结，转科记录，交、接班记录、操作记录等。 1未尽事宜，严格参照《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》。 四、辅助检查申请单及报告单管理 申请医师必须按规定认真填写申请单，护理站必须及时将申请单及标本送往相关科室，并要求接受人员签字认可。 检查科室必须及时准确进行检查，以合理必要最短时间发报告，及时送回申请科室，并要求接收人员签字认可。 临床医师及时将报告单粘贴夹入病历中，以防丢失，医技科必须留底备查，并严格保管客观资料，严防丢失。 五、归档管理 护理站在患者办理出院时必须填写出院登记簿，准确填写办理出院时间及相关内容。 主管医师若未及时办理出院手续，应在患者出院后 24 小时内完善一切病历资料。 信息科每工作日对出院满 24 小时的病历进行回收，并做好登记、履行签字手续 病案管理人员应严格按照《医疗机构病历管理规定》管理病历。 23 新技术及特殊技术准入制度 拟开展的新技术、新业务应符合国家相关法律法规和 各项规章制度。 拟开展的新业务应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。 新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 实施者提出书面申请，提供理论依据和具体实施细则、结果，制定各种意外情况应急预案，提交科主任进行全科集体讨论。 全科讨论由科主任主持。 参与人员应包括科室大部分正（副）主任医师、主治医师、住院医师，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容进行详细书面记录，其结果由开展项目负责人写出书面报告，讨论结果以书面形式提交医务部。 医务部组织科技委员会专家进行论证，提出意见，报 医院医学技术委员会审核、批准。 新技术、新项目开展者需向医院伦理委员会提交其伦理申请，由医学伦理委员会集体讨论通过后方可开展实施。 开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并在《新技术、新业务知情同意书》上签字后方可实施。 新技术、新业务实施过程中由医务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。 日常管理工作由相应控制医师和检测医师完成。 新技术 、新业务完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务部提交总结报告，医务部召开科技委员会会议，讨论决定新技术、新业务是否在临床全面展开。 1科室主任应直接参与新技术、新业务的开展，并做好科室新技术、新业务开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。 24 查对制度 一、为提高医疗制度、技术工作质量，确保病人安全，为防止医疗事故、差错的发生，特制定本制度，各科室必须严格执行。 二、查对制度是保证 病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。 医务工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练。 三、医务人员必须严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种诊疗方法、各种药械及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。 四、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。 在使用过程中病人如有不适等反映，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应 用的一切物品，直至找出原因。 所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。 五、粘贴各种化验单及报告单时，要核对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等，严防贴错。 六、临床科室查对制度 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断等。 医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。 操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。 执行医嘱时要进行 “ 三查七对 ” ：摆药时查；服药、注射、处置前查； 服药、注射处置后查。 对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时，不明白要核查清楚。 口头医嘱、医嘱不全、未签名、未注明时间、剂量、用法者不执行。 执行后一定要签字。 抢救时，对口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执行。 使用急救药及麻醉药时，须经二人核对。 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质， 瓶口有无松动、裂缝；给多 25 种药物时，要注意配伍禁忌。 输血 ⑴ 护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前必须仔细核对并履行签字手续。 ⑵ 输血前，应核对病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉实验单、反应卡、血袋号，需经两人核对无误后，方可输入。 ⑶ 输血时须注意观察，保证安全。 医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师 提出，待得到解决时再执行。 七、手术室查对制度 手术室接病人时，必须根据手术通知单，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。 查对是否注射好术前用药及解大、小便。 手术护士、医师及麻醉人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。 有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。 凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护 士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。 手术切除的组织，原则上均应送病检。 使用麻毒限剧药物时，应仔细核对，并经二人复查后方可使用。 使用电灼前，医师应通知麻醉人员和护士并采取应有的安全措施。 各种注射完毕后，将安瓿留下，以备考察，待手术完毕后方可丢失。 八、有关科室查对制度 检验科查对制度 ⑴ 采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目 的。 ⑵ 送验标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐项填写。 26 ⑶ 收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、申请单号、标本数量和质量。 ⑷ 经查对如标本不符合规定，标记和检验单字迹不清楚或可疑时，检验员可电话联系或要求重新提供或退回重办。 ⑸ 检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。 ⑹ 检验后，复核结果。 ⑺ 发报告，查对科别、病房。 ⑻ 检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。 病理科查对制度 ⑴ 收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。 ⑵ 制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 ⑶ 发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。 ⑷ 癌肿及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。 放射线科查对制度 ⑴ 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及检查目的。 ⑵ 发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。 理疗科及针灸室查对制度 ⑴ 各种治疗时，查对科别、病房、住 院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。 ⑵ 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 ⑶ 高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。 ⑷ 针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。 功能检查室（心电图、超声波等） ⑴ 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 ⑵ 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 ⑶ 发报告时， 查对科别、病房、姓名、性别。 药房查对制度 ⑴ 配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。 ⑵ 配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 ⑶ 发药时，实行 “ 四查、一交代 ” ： 27 ① 查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符； ② 查对标签（药袋）与处方内容是否相符； ③ 查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确完好。 安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期； ④ 查对姓名年龄； ⑤ 交待用法及注意事项。 门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。 ⑷ 药剂人员必须认真负责。 配方时应检查医师 处方是否符合规格和规定。 ⑸ 院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出。 病区护士收到药篮后应当即点清药品和数量。 ⑹ 各种制剂在配置时，必须有人复核，制核双方必须签字。 中药配方及煎药，配方后和煎前必须有专人复核。 28 危重病人抢救报告制度 第一条 凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化 疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，科主任根据情况及时报告医务科或分管院领导。 第二条 上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医务科和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。 第三条 对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务科，医务科为协调抢救事宜第一责任人，相关科室无条件服从调配，特殊情况医务科上报相关分管院领导，协调抢救事宜， 第四条 当事科室应指派专人按医务科确定的时间、内容要求向医务科提供抢救情况汇报，并书 写抢救记录以备检查。 凡是报医务科的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。 第五条 抢救程序： （一）人员安排： 科室要建立完整的组织分工和制度，制定相应的预案并不定期组织演。