【精品】医疗服务质量整体评估管理

【精品】医疗服务质量整体评估管理内容摘要：

五级（ E 级）医疗服务质量：评估总分 70 分以下；或行业综合评估80 分以下、专家专项评估 45分以下、中介社会评估 85 分以下。 获一级医疗服务质量的单位为医疗服务质量整体评估管理达标暨受表彰单位，市、区卫生局将对该单位通报表彰并奖励单位质量责任人； 获二级医疗服务质量的单 位为医疗服务质量整体评估管理达标暨受表扬单位，市、区卫生局将对该单位通报表扬； 获三级医疗服务质量的单位为医疗服务质量整体评估管理达标单位； 获四级医疗服务质量的单位为提醒注意的单位，市、区卫生局将对该单位通报提醒注意，单位质量责任人本年度个人考核不能评为优秀； 获五级医疗服务质量的单位为黄牌警告的单位，市、区卫生局将对该单位通报黄牌警告，单位质量责任人本年度个人考核不能评为优秀并扣发全年奖金； 连续两年被提醒注意的单位进入黄牌警告行列；连续两年被黄牌警告的单位，市、区卫生局将向社会公告，该医疗机构将作降级 处理，其单位质量责任人就地免职。 门诊部及诊所的医疗服务质量评估的奖惩原则另行制定，评估结果与医疗机构的年度校验挂钩。 建立档案 市、区卫生局要建立医疗服务质量整体评估管理档案，定期进行评估结果的纵横向比较和分析，切实利用好评估结果，不断完善医疗服务质量整体评估管理新体系。 质量整改 市、区卫生局要会同本级 医疗服务质量整体评估管理委员会成员及医 １６ 学会专家委员会成员，根据评估结果制定解决问题的对策和措施，敦促指导医疗机构建立质量整改方案并督促各相关单位贯彻落实，保证医疗质量得到持续改进。 １７ 附件一：一级医院医疗服务质量整体评估管理评分表 表 1：一级医院质量管理体系评分表（ 10 分） —— 医疗基础质量 项目 评估要素及分值 评估方法及评分标准 管理组织 3分 职责；（ ） ，配备医生、护士等专职人员。 可在医务和护理管理部门中设专职质量控制人员；（ 1分） 科二级质控网络；（ ） 、服务质量专兼职调查人员、数据网络专职维护人员；（ ） 的组织和预案。 （ 分） ，缺组织扣 ,有组织未开展工作扣 ； （以机构设置和人员任命文件为准），未按要求单设质量控制科或医务和护理管理部门中未设专职质量控制人员扣 1分，人员配备缺一类扣 ； ，无质控流程扣，有质控流程未开展工作扣 ； ，考核人员对质控流程的知晓程度， 1项不合要求扣。 ，知晓率60%以下扣 ，知晓率 80%以下 扣。 管理责任 2分 院质量管理报告；（ ） ；（ 分）。 （ 1分） 录，不能承担质量管理和质量工作责任扣 ； 2个科室质量管理目标及职责条例落实情况，无管理目标或未落实职责条例扣 ；。 管理制度 5分 《深圳市基本医疗管理制度》；（ ） ：各级医院工作人员100%符合法 定执业资格和注册条件，聘用医务人员经卫生行政管理部门准入备案；（ 1分） ：技术的准入管理符合“广东省医疗技术准入管理暂行办法”规定；无超范围医疗行为；医院新开展的技术项目实行卫生局准入审批，科室新项目实行医院准入审批。 （ 1分） ：院科二级手术管理符合附件七、八规定；（ 1分） ：有质量奖惩制度，与经济利益及职称晋升挂钩；（ 1分） ：有医疗缺陷登记和讨论制度，有质量整改措施；（ ）。 （ ） 各项制度执行情况 ,1项未落实扣。 ，临聘医生和护士按 30%比例抽查， 1 人无证扣 1 分；聘用医务人员未经卫生局注册登记每人扣 ； （心肝肾肺）、心脏直视手术、骨髓移植、球囊扩张、经颅底肿瘤切除术、小儿心导管、巨大骨肿瘤切除术、卵巢癌根治术等需经卫生行政主管部门准入审批。 对照卫生局及医院资料，未实行准入审批或有违规行为的扣1分。 ，未落实手术分级管理制度扣 1分。 质量结果未与奖金挂钩扣 1分。 医疗缺陷登记和死亡病历讨论记录。 无记录扣，无整改措施扣。 ，无该项制度扣 ；有重大医疗过失未上报卫生行政主管部门扣。 １８ 表 2：一级医院质量保障体系评分表 （ 15 分） —— 医疗基础质量 项目 评估要素及分值 评估方法及评分标准 人员结构 5分 ≥ 5%。 （ 1分） ≥ 40%；（ 1分） 100%参加规范化培训；（ 1分） 科室主 任为副高，科护士长具有中级职称；（ 1分） 20. 护理人员占卫技人员总数 40%，护理师占护理人员比例 15%；医院病房的床位与护理人员之比不小于 1：。 重症监护室护士与床位比达到２ .5：１。 （ 1分） 16—。 达标各得 1分 .达不到标准按以下公式计算：得分 =（实际值 /标准值）； 及护士长职称符合要求得 1分；达不到标准按以下公式计算：得分 =（实际达标数 /应达标数）； 护理师占护理人员 比例及床位与护理人员之比达不到标准按以下公式计算：各项得分 =实际值 /标准值，未设 重症监护室的医院不做要求， 本要素最终得分=各项得分之和 /指标数。 学科建设 5分 21. 医院设内、外、妇、儿、中医科和急诊室；（ 3分）专科医院按功能设置； 22. D型病例死亡率≤ 15%。 （ 2分） ，缺一个一级科室扣2分； 专科医院按专科医院标准执行； ，未达标按公式计算：得分 =（标准值 /实际值） 2。 设备管理 2分 ；护理基本设施齐备；（ ） 100%；（ ） ≥ 40%；（ 分） ，设备完好率 95%。 （ ） 重点检查每床单元 和诊室 基本装备、 ICU、 CCU 病房监护设备及重点专科设备配备 ，一项不合要求扣 ；。 达不到标准按以下公式计算：得分 =（实际值 /标准值） ； 分 ,无专人维修保养记录扣 ，完好率不达标按公式计算：得分=（实际值 /标准值）。 服务体系 3分 ，按服务程序和规范进行服务工作；（ 1分） ；（ ） 4次 /年，发放健教处方占门诊量比例≥ 10%，住院顾客健康教育覆盖率≥ 95%； （ ） 、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤１０分钟。 （ 1分） 、查阅资料并考察患者就诊情况，没有医院工作流程和规范或有流程和规范未落实扣 1分；服务流序和规范不完整，执行情况一般扣 ； ，要求设置导诊分诊人员、饮用水、公用电话、示意图、路标指示牌、提款机、信用卡付款、咨询台、专科挂牌、价 格公示牌、轮椅等；缺 1项扣 ； ,一项不达标按公式计算：得分 =（实际值 /标准值） 247。 3。 ，得分 =（标准值 /实际值）。 １９ 表 3：一级医院住院诊疗工作质量评分表（ 8 分） —— 医疗流程质量 项目 评估要素及分值 评估方法及评分标准 诊疗流程质量 3分 :以住院顾客诊疗规范为准。 （ ） :以住院顾客诊疗规范及抢救规范为准。 （ ） :以住院顾客诊疗规范为准。 （ ） 34.“三基考核 ” 合格率 100%。 （ 分） :以 2020 年版《广东省病历书写规范》和深圳市住院病历质量评定标准为准。 （ ） :以《深圳市基本医疗管理制度》为准；（ ） 、监护室急救药品及设备准备状态。 （ ） ,未达到要求扣 ，部分未达到要求扣。 ,未达到要求每项扣。 ,请会诊不到位扣 分 ,会诊超时扣 分 ,按医疗制度应会诊的顾 客未会诊扣。 20名中、初级医护人员 ,按公式计算得分 =（实际值 /标准值） ； 20 份 ,重度缺陷每个扣 ,中度每个扣 ,轻度每个扣。 ,无交接班记录扣 分 ,危重顾客无交班记录扣。 ，药品设备不足扣 分 ,设备运转不良扣。 诊断质量 2分 ：以诊断规范标准为参照；（ 1分） ：以诊断缺陷标准为参照。 （ 1分） 10 份 ,诊断不合规范每 1项扣。 10 份 ,发现诊断重度缺陷每个扣 1分 ,中度每个扣 ,轻度每个扣。 治疗质量 3分 ：以治疗规范标准为参照；（ ） ：以治疗缺陷标准为参照；（ ） :按抢救缺陷标准评估；（ 1分） :按手术规范及围手术期管理规范考核。 （ ） ：严格掌握输血原则；成份输血比例 95%（ ） 10 份 ,治疗不合规范每 1项扣。 二查在院病历 10 份 ,发现治疗重度缺陷扣 ,中度扣 ,轻度扣。 、十二查在院病历 ,发现抢救重度缺陷扣 1 分 /个 ,中度扣 分 /个 ,轻度扣 分 /个。 、十二查现场及查病历 ,违反规范每 1项扣 ,发现手术重度缺陷扣 ,中度扣 ,轻度扣。 ，发现重度缺陷扣 ,中度扣 ,轻度扣。 成分输血比例未达标按公式计算：得分 =（实际值 /标准值）。 ２０ 表 4：一级医院急诊诊疗工作质量评分表 (5分 )—— 医疗流程质量 项目 评估要素及分值 评估方法及评分标准 急诊管理 1分。 （ ） ,有突发重大灾害事故应急处理预案。 （ ） 100%；（ ） 100%，包括普通急诊病历、留观病历和院前病历；（ ） 历，不达标每人扣 ； 扣。 按公式计算：得分 =（实际值 /标准值） ； 、处方各 30份，不达标 按公式计算：得分 =（实际值 /标准值）分值。 应急能力 2分 1分钟内出车，绿色通道畅通；（ 1分） ，检验窗口接到标本后 5分钟内出结果， B 超、心电图现场出结果，放射科接到申请单后， 20分钟内报告 X光结果；（ ） ，二线值班医生必须在接到通知 5分钟内赶到现场。 （ ） ，未达到要求扣 1分； ，未达到要求扣 分； ，一个环节未做到每次扣。 急诊制度 1分 24 小时应诊制和首诊医生、首诊科室、危重顾客及时抢救，不推诿顾客；（ ） ，有急诊留观顾客查房制度，急诊顾客留观时间不超过 3天。 值班医生每班查房不少于 2次，上级医生（科主任）不少于 1次；（ ）。 （ ） ，未做到扣 ； ，无常规无制度扣，查房未落实扣 ； 54. 对照附件十二查 5 个在院病历 ,发现重度缺陷扣 分 ,中度扣 ,轻度扣。 急诊技术 1分 ≥８０％； （ ） 100%。 （ ） 55— ：得分 =（实际值 /标准值） ；集中考核 10%医护人员。 表 5：一级医院门诊诊疗工作质量评分表（ 5 分） —— 医疗流程质量 项目 评估要素及分值 评估方法及评分标准 门诊管理 1分 ；（ ） ≤ 30 分钟；（ ） 、处方书写合格率＞95％。 （ ） ，门诊医生资历至少为本 科毕业后通过了规范化培训，不达标每人扣 ； 按公式计算：得分 =（标准值 /实际值） ； 59. 查门诊病历、处方各 30 份，达不到要求 按公式计算：得分 =（实际值 /标准值）。 工作制度 1分 ,有专用手术室及手术专科护士。 （ ）。 （ ） ,无记录或手术登记扣 分 ,无专科护士扣。 未设门诊手术室扣 ； ，现场隔离措施不符合要求扣，法定传染病报告 漏报一例扣。 技术水平 3分 制度；（ 1分） 63. 合理检查，合理用药；（ 1分） 100%。 （ 1分） ，达不到要求 不得分； 63. 在抽查的门诊病历中检查 ,发现滥用辅助检查和滥用药物每例扣。 10%的医护人员 ,达不到要求 按公式计算：得分 =（实际值 /标准值）。 注：候诊时间检查除外专家特诊和口腔科。 ２１ 表 6：一级医院护理工作质量评分表（ 12 分） —— 医疗流程质量 项目 评估要素及分值 评估方法及评分标准 基本护理质量 4 分 ，护理人员熟练知晓及掌握；（ ） 3分钟，能及时处理顾客的要求；（ 1分） ；（ 1分） 、行为规范符合职业要求、熟悉并严格遵守岗位职责；（ ） ，符合要求；（ 分）。 （ ） 分，一人不掌握扣 分； ，达不到要求按公式计算：得分 =（实际值 /标准值）； ，查记录，一处不符合要求 扣 分； ，抽查 2名护士岗位职责，不符合要求者扣 ； 10份相关记录，一项不符合要求扣 分； 2名护士，不及格者每人扣。 门诊 护理质量 2 分 ：口。