[调查报告]20xx年中医医院管理年检查评估专家手册

[调查报告]20xx年中医医院管理年检查评估专家手册内容摘要：

现场考核 3 名中医类别执业医师（含学科 带头人或科室负责人 1 名）。 学科带头人或科室负责人技术未 掌握，扣 3分；方剂未掌握，扣 3 分；其他人员技术未 掌握，每人扣 2 分；方剂未掌握，扣 分；掌握不全面，酌情扣分 （每人最少扣1 分，最多扣 分）。 15 21 ．按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 （ 10 分） 查阅设备清单并抽查 3种设备使用情况（分属于 3 个科室，每个科室抽 1 种）。 中医诊疗设备配置未达 17 种，不得分；每少 1 种，扣 1 分；设备未使用，每 1 种 扣 1分。 10 ．开展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法。 （ 10 分） 开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）≥ 60 种。 查阅 2020年度中医诊疗技术项目清单。 每少 1 项，扣 1 分。 5 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥ 10%。 查阅 2020年度医院针灸科、推拿按摩科、理疗康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 5 ．有一定数量的医疗机构中药制剂并积极使用；门诊处方中，中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例应占 60%以上，中药饮片处方占门诊处方总数的比例应占 30%以上。 （ 20分） 常年应用的医疗机构中药制剂 ≥ 10 种。 查阅 2020年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂 注册许可证。 无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少 1种，扣 1 分；有制剂但未生产，每种扣 分（最多扣 4 分）。 7 门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥ 60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥ 30%。 查阅 2020年度某一个月的统计资料。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 13 22 四、重点专科建设（ 130 分） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。 确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应解决该病种中医治疗难点。 （ 50 分） 按照要求制定专科建设发展规划。 查阅相关材料。 未制定专科建设发展规划，不得分；专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分。 10 制定年度重点专科工作计划。 查阅 2020 和 2020 年专科工作计划。 未制定年度工作计划，每少一年扣 5 分；工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分。 10 制定本专科发挥中医药特色 优势的具体措施（可体现在年度工作计划中）。 查阅相关材料，现场访谈并抽查 2 项措施的落实情况。 未制定 本专科发挥中医药特色优势的具体措施，不得分；具体措施未落实，每项扣 7 分；部分落实，酌情扣分（最少扣 3 分，最多扣 7分）。 15 确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，居本专科收治病种前列。 查阅相关材料。 未确定重点病种，不得分；确定的重点病种达不到收治病种前列，每个病种扣 5 分；确定的病种中医药特色优势不明显，酌情扣分。 15 ．制定并实施本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，定期 对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治 制定至少 3 个以上完善的常见病及重点病种的中医诊疗方案。 查阅 3个病种诊疗方案及其它相关资料。 未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣 5 分； 中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣 3 分；反映不充分，酌情扣分； 诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、疗效评价等）不全，每少 1 个要素，每个病种扣 2 分。 15 23 疗的难点并提出解决难点的思路和措施。 （ 55 分） 医师掌握本科诊疗方案。 现场访谈 3名中医类别执业医师（含科室负责人 1名）， 每 人访谈 1 个优势病种，共访谈 3 个病种。 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣7 分；其他医师未掌握，每人扣 5 分；掌握不全面，酌情扣分 （每人最少扣 2 分，最多扣 5分）。 15 诊疗方案在临床中得到应用。 抽查在院病历 6 份（原则上每个病种 2 份）。 未执行本科诊疗方案，每份病历扣 3 分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣 1 分，最多扣 3 分）。 15 每年至少一次对诊疗方案中的治疗方法进行总结和分析。 查阅相关材料。 未对中医治疗方法进行总结和分析，每个病种扣 4 分；总结、分析不到位，酌情扣 分。 10 ，在临床诊疗活动中开展中医诊疗方案和中医临床路径应用推广工作。 （ 20 分）（选查★） 开展开展重点专科协作组制定的中医诊疗方案应用和验证工作。 查阅相关病种诊疗方案及其它材料。 未按照要求开展中医诊疗方案应用工作，不得分；工作不到位，酌情扣分。 11 开展中医临床路径应用推广工作。 查阅相关材料并抽查实施中医临床路径的相关病种在院病历 3 份。 未按要求开展中医临床路径应用工作，不得分；实施临床路径病种在院病历无临床路径表单，每份病历扣 2 分；未执行临床 路径诊疗方案，每份病历扣 2 分。 9 重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。 （ 25 分） 有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。 查阅相关材料。 未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣 5 分；学术继承人不明确，扣 5 分。 10 专科学术继承人掌握名老中医学术经验。 查阅相关材料并现场考核学术继承人。 学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，不得分；掌握不全面，酌情扣分 （最少扣 3 分，最多扣 10 分） ；未能提供原始跟师 记录、论文等相关学术继承工作材料，扣 5 分。 15 24 五、中药药事管理（ 150 分） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 ． 中药房设置达到《医院中药房基本标准》。 （ 55 分） 设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。 实地考察。 每少设置 1 个部门（组），扣 分。 9 中药房应当远离各种污染源，有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。 设施不到位，酌情扣分。 10 中药饮片调剂室面积 ，不低于 80平方米；中 成药调剂室面积 ，不低于 40平方米。 中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。 中药饮片调剂室面积 低于 80 平方米 ，扣 3 分；中成药调剂室面积 低于 40 平方米 ，扣 3 分；中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣 2 分。 9 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。 与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。 10 中药房 主任或副主任中 ，应 有主管 中药师以上专业技术职务任职资格。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 不符合要求，不得分。 5 25 评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 ． 中药房设置达到《医院中药房基本标准》。 （ 55 分）（续） 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。 中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。 煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 不符合要求，每人扣 3 分。 12 ．严格执行《医院中药饮片管理规范》。 （ 30 分）。 中药采购制度、进货渠道符合相关规定。 查阅中药饮片采购制度、供方资质档案、中药入库清单等材料。 无中药采购制度或进货渠道不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣 5 分。 10 中药饮片验收制度健全并认真落实。 查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录。 无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣 5 分。 10 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和 设施条件。 查阅医院储存管理制度，现场检查。 中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣 2 分。 5 26 评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 ．严格执行《医院中药饮片管理规范》。 （ 30 分）（续） 建立中药饮片调剂制度（包括散装中药饮片和小包装中药饮片），严格处方审核，调剂复核率 100%，每剂重量误差应在177。 5%以内。 查阅中药饮片调剂制度、处方并现场考核。 无饮片调剂制度，扣 2 分；抽查一日的中药饮片处方， 1 张未按规定审核或无复核签字，扣1 分（最 多扣 3 分）；抽查调剂后的中药饮片10 剂，重量误差 1 剂不符合要求，扣 1 分（最多扣 2 分）。 5 ．按要求积极使用小包装中药饮片。 （ 15分） 按要求使用小包装中药饮片。 查阅小包装中药饮片购货记录、入库清单等材料并现场考察。 小包装中药饮片少于 200 种，不得分；少于300 种，扣 5 分；有小包装中药饮片，但临床未使用， 扣 5 分。 10 小包装中药饮片的色标和规格符合相关要求。 现场考察。 小包装中药饮片色标和规格不符合要求，每发现一种，扣 1 分。 5 ．严格执行《医疗机构中药 煎药室管理规范》。 （ 40 分） 有与本单位实际情况相适应的 煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序， 严格 煎药的质量控制、监测工作。 查阅相关资料，现场考察。 无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣 3分，最多扣 5 分）。 5 煎药室布局合理， 配备完善的煎药设备设施 和辅助用具，流程合理。 现场考察。 布局不合理，扣 5 分；流程不合理，扣 3 分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣 2 分（每项最少扣 1 分，最多扣 2 分）。 10 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分（ 最少扣 2 分，最多扣 5 分）。 5 27 评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 ．严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。 （ 40 分）（续） 煎药操作方法符合要求。 待煎药物先行浸泡时间不少于 30 分钟，每剂药一般煎煮 2 次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。 凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。 现场考察。 每 1 处不符合要求，扣 2 分。 10 煎药室应当定期消毒。 煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。 查阅 2020 年度清洁消毒记录并现场考察。 无制度或无记录，不得分；记录不完整或不定期消毒清洁，扣 5 分。 10 5． 5 严格执行《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》。 （ 10 分） 现场抽查 10 种中药饮片的调剂、给付（查阅相关材料，现场访谈医师和药房人员）。 中药饮片调剂、给付 不符合规定，每 1 种扣 1分。 10 ．按照《 关于 加强 医疗机构中药制剂 管理的意见》要求开展中药制剂管理相关工作。 现场 访谈主管院长及药学部门负责人。 28 六、中医护理（ 120 分） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 ．参照《中医医院中 医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。 （ 65分） 有贯彻落实《指南（试行）》的计划和措施（可体现在医院年度工作计划中）。 查阅 相关材料 并抽查 1 项措施的落实情况。 无相关计划和措施，不得分；措施未落实，扣 5 分；部分落实，酌情扣分。 10 明确 护理管理部门的职能和护理管理人员的 职责。 查阅 相关材料。 护理管理部门的职能不明确，扣 5 分；主管院长（专职副院长）、护理部主任（总护士长）、科护士长、护士长的 职责不明确，每人扣 分。 10 病区实有床位数与在岗护。