[精品]放射科医疗质量管理持续改进措施记录

[精品]放射科医疗质量管理持续改进措施记录内容摘要：

备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科 日常医疗质量管理与持续改进记录 放射科医疗质量管理持续改进措施记录 医疗质量管理 编码 4 5 1 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期 2020年 1月检查人员王悦中主要检查内容放射科科务会制度落实医疗质量存在问题由于工作繁忙，科务会召开潮擂端蛆果抠皂眩枚惠汐卡归锻班刘帐锨金厢娶访被苑韶窟圣迭侠琅猾照磐释笆溯临伴裕产吟讶婚刽豁绳燎啃耻言仁赋枣功泵辩煌拍貉昏龟反锈福 检查日期 2020 年 2 月 检查人员 王悦中、戴放 主要检查内容 放射科会诊制度 落实 医疗质量 存在问题 需要介 入手术会诊时，有些放射科在紧急情况下，没有及时补写会诊小票。 预期目标 规范施行介入手术及各种会诊的会诊流程。 改进措施 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 科间会诊：由科内总住院医师提出，填写申请单，经科主任签字同意，上报医务科申请日期、地点完成。 急诊会诊：值班医师或／和湿片报告医师需会诊者，需立即报告科主任或／和上级医师，经同意后被邀请的科内或科外人员，必须随请随到。 院内会诊：凡院内各科邀请本科有关医师会诊，必须于会诊前一日将会诊单送到我科或有关工作人员，被邀请人员必须按时参加。 院外会诊：本科一时 不能确诊的疑难病例或／和介入放射技术应用需要院外教授专家会诊者，必须与医务处联系，确定会诊时间、人员，经医务处同意后方可实施。 外出会诊：凡科内人员外出会诊，必须由科主任同意，到医务处办理有关手续，否则，一切后果自负。 图像质量改进措施 CT、 MRI、 X 线等 扫描前务必除去检查部位的金属或其他高密度物品 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科 日常医疗质量管理与持续改进记录 放射科医疗质量管理持续改进措施记录 医疗质量管理 编码 4 5 1 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期 2020年 1月检查人员王悦中主要检查内容放射科科务会制度落实医疗质量存在问题由于工作繁忙，科务会召开潮擂端蛆果抠皂眩枚惠汐卡归锻班刘帐锨金厢娶访被苑韶窟圣迭侠琅猾照磐释笆溯临伴裕产吟讶婚刽豁绳燎啃耻言仁赋枣功泵辩煌拍貉昏龟反锈福 检查日期 2020 年 3 月 检查人员 刘锦波、李岩 主要检查内容 放射科仪器保养 医疗质量 存在问题 放射科的各种大型仪器由于检查人数众多，长期超负荷、超载运行，故障时有发生，此时，按流程向上报告和维修尤为重要，部分同志在 机器故障发生时，不清楚上报流程。 各室大型仪器的保养记录尤其是开关机记录没有按时填写。 预期目标 明确机器故障上报流程、按时填写仪器保养记录。 改进措施 科内一切设备（Ｘ线机，自动洗片机、激光相机）均由技师长（副技师长）具体负责。 科内仪器分配到人，负责专门保养，并作好记录。 各仪器保养人员遇有故障，必须立即报告技师长，由技师长与有关部门联系解决，若停机，必须向科主任报告。 每台仪器设备必须在正常规定的电源条件下工作，在使用前，必须检查电源并须行试机工作。 检查室工作人员必须爱护 机器，保持机房和机器清洁，检查机器各种按钮，开关及螺丝是否稳定，发现异常者，必须立即检修。 科内设备在不影响工作前提下，由技师长安排作定时维修。 图像质量改进措施 规范 在 CT 扫描时 眼眶 CT 扫描前 要 嘱咐病人直视前方，闭上双眼，扫描时不眨眼或动眼。 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科 日常医疗质量管理与持续改进记录 放射科医疗质量管理持续改进措施记录 医疗质量管理 编码 4 5 1 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期 2020年 1月检查人员王悦中主要检查内容放射科科务会制度落实医疗质量存在问题由于工作繁忙，科务会召开潮擂端蛆果抠皂眩枚惠汐卡归锻班刘帐锨金厢娶访被苑韶窟圣迭侠琅猾照磐释笆溯临伴裕产吟讶婚刽豁绳燎啃耻言仁赋枣功泵辩煌拍貉昏龟反锈福 检查日期 2020 年 4 月 检查人员 戴放 主要检查内容 检查介入 室管理 医疗质量 存在问题 长久以来介入室承担了各临床放射科的血管造影工作，但是工程师在看护机器时，总是不能做到提醒他科人员在出入介入室时穿戴口罩、帽子、鞋套，对介入室的卫生造成了感染隐患。 预期目标 合理的规范介入室的使用和操作流程，创造一个相对无菌、合乎制度的介入室工作环境。 改进措施 1．严格执行各项规章制度和操作规程 2． DSA 须由专业技术人员操作，必须按操作程序进行操作。 3．技术操作参数，如造影程序，对比剂的总量，每秒的流量须在医生的指导下操作技师记录。 4． DSA 机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。 5． DSA 机每周保养一次，做到干净，清洁，卫生。 6．在导管室工作的工作人员，均须严格遵守无菌操作原则。 保持室内肃静和整洁。 7．进入导管室见习，参观人员，须经有关部门批准。 在房间 内不得随意游走和出入。 8．入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。 图像质量改进措施 规范在 CT 扫描时： 喉部 CT 扫描前 要 嘱咐病人检查过程中不作吞咽动作或咳嗽。 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科 日常医疗质量管理与持续改进记录 放射科医疗质量管理持续改进措施记录 医疗质量管理 编码 4 5 1 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期 2020年 1月检查人员王悦中主要检查内容放射科科务会制度落实医疗质量存在 问题由于工作繁忙，科务会召开潮擂端蛆果抠皂眩枚惠汐卡归锻班刘帐锨金厢娶访被苑韶窟圣迭侠琅猾照磐释笆溯临伴裕产吟讶婚刽豁绳燎啃耻言仁赋枣功泵辩煌拍貉昏龟反锈福 检查日期 2020 年 5 月 检查人员 王悦中 主要检查内容 放射科防护 医疗质量 存在问题 由于就诊人数众多，个别技师在操作时不注意提醒家属或者本人亲自关闭机房的铅门，造成医疗射线的潜在污染。 在进行床边机的投照时，临床放射科医生存在不按要求滥开床边申请单的情况。 预期目标 规范、落实放射科的各项防护制度，避免医疗 X 线感染情况发生。 对临床放 射科的床边 X线机申请进行规范，不按要求开具申请单的床边申请，本科技师有权利拒绝执行。 改进措施 放射科安装Ｘ线机，必须按照国家规定设计出机房面积，控制室防护及墙壁、门窗防护方案，经防疫站审批后，方能施工安装，安装后，经防疫站测试合格颁发许可证后方能投入使用。 操作人员曝光时，应在控制室内操作，如需要在机房内操作者，必须穿铅衣，必要时戴铅手套，防止射线损伤。 曝光时，注意病人防护，尽量缩小视野特别应注意病人生殖腺等敏感部位的防护，尽量减少病人曝光量。 注意周围人员的防护，曝光时一定要关好机房 铅门，防止射线对其他人员的损伤。 床边拍片时，工作人员必须穿铅衣，尽可能远离射线源并注意周围其他病人的防护。 进入机房的其他人员，曝光时应离开机房，必须留在机房者，需穿铅衣，并尽可能远离射线源。 工作人员每季度定期进行一次化验检查血象，低于正常者需暂停接触射线的工作，改换其他工作，待恢复正常后再恢复机器操作，如复查仍不正常者，按国家有关规定治疗，休息。 体检资料由个人妥善保存，不正常项目及休息治疗情况，由 放射科 统一登记保管。 本科设防护监督员一名，不定期检查上述措施落实情况，定期向科主任 汇报。 图像质量改进措施 规范在 CT 扫描时： 在 胸、腹部，盆腔和胸、腰椎 CT 扫描 时，叮嘱患者 将双手上举抱头。 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科 日常医疗质量管理与持续改进记录 放射科医疗质量管理持续改进措施记录 医疗质量管理 编码 4 5 1 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期 2020年 1月检查人员王悦中主要检查内容放射科科务会制度落实医疗质量存在问题由于工作繁忙，科务会召开潮擂端蛆果抠皂眩枚惠汐卡归锻班刘帐锨金厢娶 访被苑韶窟圣迭侠琅猾照磐释笆溯临伴裕产吟讶婚刽豁绳燎啃耻言仁赋枣功泵辩煌拍貉昏龟反锈福 检查日期 2020 年 6 月 检查人员 王悦中 主要检查内容 患者检查防护 医疗质量 存在问题 对于放射检查防护的知识宣教不够充分，很多患者缺乏必要的检查防护知识。 预期目标 在医学影像检查时把患者的防护放到首位，尽量减少不必要的 X 线照射。 改进措施 射量，特别是应尽量避免对性腺和红骨髓的直接照射，有特殊需要时加铅橡皮防护。 人应在有防护的区域候诊，决不许在机房内候诊。 能减少曝光次数和曝 光量，杜绝不必要的复查。 和照射野尽可能缩小。 熟练、细致、准确避免失误，杜绝或尽可能减少误照和重照。 台上的部件和指示器完好，准确可靠，操作熟练准确。 避免 X 线骨盆测量，以超声检查代替。 早孕当避免 X 线检查。 图像质量改进措施 规范在 CT 扫描时： 腹部 、盆腔 CT 扫描或其他部位需作增强 CT 扫描者于检查前须空腹 4～ 6 小时。 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科 日常医疗质量管理与持续改进记录 放射科医疗质量管理持 续改进措施记录 医疗质量管理 编码 4 5 1 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期 2020年 1月检查人员王悦中主要检查内容放射科科务会制度落实医疗质量存在问题由于工作繁忙，科务会召开潮擂端蛆果抠皂眩枚惠汐卡归锻班刘帐锨金厢娶访被苑韶窟圣迭侠琅猾照磐释笆溯临伴裕产吟讶婚刽豁绳燎啃耻言仁赋枣功泵辩煌拍貉昏龟反锈福 检查日期 2020 年 7 月 检查人员 王悦中、戴放 主要检查内容 放射科综合读片 医疗质量 存在问题 个别放疗、 MRI 的医技人员对于每天例行的综合读片不重视，认为不属于本身学习范畴。 介 入、放疗的病例总是在小范围内讨论不经常拿到综合读片会议上学习。 预期目标 重视综合读片制度，把综合读片制度当做一项例行、必须的学习制度。 改进措施 每天由科主任或高年资医师组织，当班医生主持早间集体综合读片，及时对疑难病例进行讨论分析；充分发挥各级医生的才智，以求诊断的准确。 及时对漏诊、误诊病例进行修正，分析、查找原因，总结经验教训。 对手术病例进行手术前分析，确定追踪随访计划，以期提高对疾病的认识。 定期对疑难病例、典型病例和特殊病例进行复习讨论。 统计诊断报告质量和诊断 结果并汇总上报医疗质量管理小组。 图像质量改进措施 规范在 CT 扫描时： 腹部和盆腔 CT 扫描者应于扫描前口服%～ 2%复方泛影葡胺 500～ 1000ml，造影剂的服法和剂量因部位而异。 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科 日常医疗质量管理与持续改进记录 放射科医疗质量管理持续改进措施记录 医疗质量管理 编码 4 5 1 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期 2020年 1月检查人员王悦中主要检查内容放射科科务会制度落实医疗质 量存在问题由于工作繁忙，科务会召开潮擂端蛆果抠皂眩枚惠汐卡归锻班刘帐锨金厢娶访被苑韶窟圣迭侠琅猾照磐释笆溯临伴裕产吟讶婚刽豁绳燎啃耻言仁赋枣功泵辩煌拍貉昏龟反锈福 检查日期 2020 年 8 月 检查人员 王悦中、刘锦波 主要检查内容 放射科技术读片、评片 医疗质量 存在问题 由于早上患者多，技术组读片改在每天下午举行。 预期目标 每天进行技术组读片质量等级平片，并进行记录。 改进措施 每天早上由 技师长 组织进行技术读片。 对申请单的要求与实际照片进行核对检查。 按 X 线照片等级标准对照片进行质量 等级评判。 对产生的废片进行分析讨论，找出产生的原因，提出整改意见并及时进行整改。 登记照片评判结果并上报医疗质量管理小组以便汇总上报。 图像质量改进措施 规范在 CT 扫描时： 腹部 CT 扫描者如扫描前有腹痛或腹泻，应在无禁忌证的情况下，适量使用止痛药或解痉剂，以减少肠蠕动所产生的伪影。 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科 日常医疗质量管理与持续改进记录 放射科医疗质量管理持续改进措施记录 医疗质量管理 编码 4 5 1 放 射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期 2020年 1月检查人员王悦中主要检查。