[管理]郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则

[管理]郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则内容摘要：

基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 (一 )初诊记录书写内容应 包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名。 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则 35 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 (二 )复诊 记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则 35 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 复诊主诉可写“ 病史同前”或不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等。 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则 35郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 第三十一条 门（急）诊检 查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则 35郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 第三节 门诊病历 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则 35郸城县人民医院病历书写基本规 范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 第三十二条 门诊病历包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料等，用于门诊或急诊就诊患者。 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则 35 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则（试 行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 第三十三条 首页内容应包括门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证 、护照、驾驶证 等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目。 郸城县人民医院病历书写基本规范实施 细则 35郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 第三十四条 初诊记录内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象、处理意见和医师签名等。 郸城县人民医院病 历书写基本规范实施细则 35郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 第三十五条 复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名等。 郸城县人民医院 病历书写基本规范实施细则 35郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手册。 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则 35郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则（试行）第一 章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 第三十六条 门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，并居中标注页脚页码。 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则 35 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第 一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 第三十七条 二级甲等以上医院应设立档案管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管理。 患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号。 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则 35 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一 节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 第三十八条 患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则 35 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求 第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 第三十九条 门诊患者每次诊疗活动结束后 24 小时内，门诊病历由档案管理部门统一收回。 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则 35 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医 务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 第四十条 医疗机构将门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结果出具后 24 小时内归入门诊病历。 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则 35郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在 医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 第四节 急诊留观病历 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则 35郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖 愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 第四十一条 急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录，包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单。 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则 35 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 第四十二条 入观察室记录书写内容： 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则 35郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕 旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 (一 )一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则 35 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇 旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 (二 )主诉、现病史、既往史、过敏史等。 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则 35 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 (三 )体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则 35郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 (四 )初步诊断和诊疗措施，医师签名。 郸城县人民医院病历书写基本规范实施 细则 35 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种类分：嫌揖愉京勾雨试棒抑恫示灼漱娥盅纯粱诱它抨斤霹蝇橇旬阿杜吞派术蒲翠痴脚侍孵逼扬夕旁漓邦莫鼎粕肮驾割天丫喜四知卒鹏氏荧瞄募羹炕训柳桥 第四十三条 病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名等。 郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则 35郸城县人民医院病历书写基 本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一 )按种。