[修订]三甲医院放射科感染控制管理持续改进措施记录

[修订]三甲医院放射科感染控制管理持续改进措施记录内容摘要：

主要问题： 消毒和灭菌工作控制不严格，部分流程没有按照要求去做。 原因分析： 消毒和灭菌工作是感染监控工作中非常重要的一环，做好消毒灭菌工作对于手术中感染率、 CT增强、 MRI增强感染率的 控制起到至关重要的作用，此次感染控制小组对于放射科各护士进行了严格的培训和控制。 整改措施： 手术器具和材料的灭菌 耐高温的物品充分清洗消毒后采用压力蒸汽灭菌；不耐高温物品如可复用导管、电极线等采用环氧乙烷气体低温灭菌。 往期效果评价： 消毒和灭菌工作是感染监控工作中非常重要的一环，做好消毒灭菌工作对于手术中感染 率、 CT 增强、 MRI 增强感染率的 控制起到至关重要的作用，此次感染控制小组对于放射科各护士进行了严格的培训和控制。 获得了一定的成效和改善。 主要问题： 消毒和灭菌工作控制不严格，部分流程没有按照要求去做。 原因分析： 消毒和灭菌工作是感染监控工作中非常重要的一环，做好消毒灭菌工作对于手术中感染率、 CT增强、 MRI增强感染率的 控制起到至关重要的作用，此次感染控制小组对于放射科各护士进行了严格的培训和控制。 整改措施： 术后器械及物品的处理 ： 手术病人用过的器械要彻底清洗擦干，再经消毒灭菌处理。 一次用导管要经清洗 消毒然后毁形等处理。 医用垃圾要分类用垃圾袋密封，经专用通道运出，由专人集中处理。 做好对消毒工作的检测 ， 保证消毒工作的质量。 往期效果评价： 消毒和灭菌工作是感染监控工作中非常重要的一环，做好消毒灭菌工作对于手术中感染率、 CT 增强、 MRI 增强感染率的 控制起到至关重要的作用，此次感染控制小组对于放射科各护士进行了严格的培训和控制。 获得了一定的成效和改善。 主要问题： 在导管室的空气监测中出现不达标的状况 原因分析： 在导管室的空气监测中出现不达标的状况 整改措施： 为使手术空气保洁，除采取空气净化措施外，还应 注意下面问 1)手术中，应控制人员流动。 (2)手术间要加强门户管理，通朝走廊的门保持封闭，严防污染空气进入。 (3)禁止患病医务人员参与手术，尤其是患呼吸道感染、疖肿、或手部有破溃者。 (4) 医务人员进入手术室前应戴好口罩、帽子、头发要全部塞入灭菌帽内，手术衣要遮盖全身皮肤。 (5) 做好经常性的清洁消毒工作。 往期效果评价： 消毒和灭菌工作是感染监控工作中非常重要的一环，做好消毒灭菌工作对于手术中感染率、 CT 增强、 MRI 增强感染率的 控制起到至关重要的作用，此次感染控制小组对于放射科各护士进行了严格的培训和控制。 获得了一定的成效和改善。 此次关于消毒和灭菌工作的培训告一段落，长期效果有待观察。 主要问题： 导管室内出现一例疑似梅毒感染 的 病人 ，事后发现 手术 中存在消毒不彻底等问题。 原因分析： 对于特殊感染性病人的消毒认知不够充分 整改措施： (1)特殊感染性疾病 的 病人手术，在开具手术通知时应注明 “ 感染 ” 字样。 手术室应将其安排在感染手术间进行手术。 (2)术后进行严格终末消毒 :紫外线照射消毒 30 分钟，地面、手术床等用 1000 ㎎ /L 含氯消毒剂或过氧乙酸抹拭消毒，手术器械应先消毒灭菌后再常规清洗。 往期效果评价： 本次 导管 室的空气监测合格并达标。 主要问题： 导管室手术中出现一例术后置管感染的病人 原因分析： 术后置管病人出现例次较少，对于控制感染的指证把握不够严禁。 整改措施： （ 1）选择手术者尽量缩短术前住院时间，选择手术者术前的感染应得到诊断和控制。 （ 2）术前有潜在疾病应给予正确处理，如糖尿病应以控制，营养不良者应予以改善，以提高病人的抵抗力。 (3)做好病人术前皮肤的清洁准备，避免皮肤破损。 (4)手术室严格无菌操作。 (5)规范围术期预防用药。 (6)保持伤口引流通畅，注意对伤口的观察。 往期效果评价： 本月未出现特殊感 染病例，但是特殊感染病人的消毒和灭菌指证已完全掌握，长期效果有待观察。 主要问题：一位病人由于手术时间较长，憋尿不能耐受，在术中进行了导尿管植入术，由于各种原因，术后出现了 泌尿道感染。 原因分析：放射科作为辅诊科室，导尿管植入术的操作技能掌握不全面，术中进行导尿管植入时由于视野等条件的限制，出现了泌尿道感染。 整改措施： (1)严格掌握导尿指征，减少不必要的导尿。 (2)导尿时无菌操作，留置尿管采用封闭式无菌引流袋。 (3)保持尿液引流通畅，尽量缩短尿管留置的时间。 (4)对长期卧床、慢性疾病、脊髓疾患及免 疫功能低下的病人，要提高机体抵抗力，以减少泌尿道感染。 (5)做好会阴部护理。 往期效果评价：由于严格掌握了术后留置导管的感染指证，本月术后置管病人未出现感染。 主要问题：操作技师由于不慎，将手撞伤，出现了职业暴露伤的潜在感染可能。 原因分析： 在进行投照时，由于 X 线 防护门非常沉重，一旦关闭时将手夹破，潜在的感染可能非常严重。 整改措施： 针刺是职业暴露 伤 的最主要方式。 作为辅诊科室的技师和医生，在关闭 X 线防护门时如果出现破损，则可能出现类似的潜在感染可能。 所以， （ 1） 在进行投照等工作时，医务人员尽可能的戴手套。 操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 （ 2）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时，必须戴双层手套。 效果评价：在本月的导管手术中，进行的导尿管植入术病人无一例出现感染。 主要问题： 潜在的乙肝病人血液污染可能。 原因分析： 在导管手术中，由于操作不慎，导管室医生，不慎被乙肝病人血液污染的利器刺伤后。 整改措施： 立即提高全介入室医务人员对于职业曝露伤的认识。 并按以下常识普及： 应立即局部流水清洗后用 %碘伏消毒伤口，并检测 HBSAg、抗－ HBS,若均为阴性，应立即注射乙肝高价。