[专题]近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录

[专题]近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录内容摘要：

写申请单，并由特检医师下病房检查病人，查阅病历，了解病情。 凡作放射介入或血管造影的病例，均须在科内作术前讨论，由特检医师作介绍，然后由科主任或／和主治医师以上人员综合讨论意见后，确定检查日期，发送通知单到病房作术前准备，术前谈话经家属签字同意并认真核查有关适应症和实验室检查。 凡科内新开 展的放射介入、血管造影项目均应上报医教处，在每开展项目前必须请医教处及有关临床 放射科 一同讨论，然后在科主任主持下，开展新项目检查工作。 图像质量改进措施 改善 呼气与吸气的应用：摄片时被检者的呼吸动作对 影像 质量有重要影响。 一般不因呼吸运动而产生移动的部位，勿需屏气曝光；有五种情况，即平静呼吸下屏气、深吸气后屏气、深呼气后屏气、缓慢连续呼吸及平静呼吸不屏气。 备注： 医务处来我科检查各医学影像 装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求 放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 放射科根据医院的医疗质量控克簧辙绣霖唯心遭抢笼太细旦颖思宋堪卉庸畴关选童倡晾滦交雍圣火屋杯曰宿澈芯狠铜洪摸伴屠驯东唬逐侄辟陪赐律悲暖光盆尊萍妖鱼讳底喀见饯 检查日 期 2020 年 6 月 检查人员 主要检查内容 放射科突发急诊病例处理 医疗质量 存在问题 放射科作为辅诊放射科遇到急诊情况处置流程不清，什么病人属于急诊情况应该抢救也不清楚。 放疗室缺乏必要的抢救设施。 预期目标 制定相应的应急预案及流程搞好紧急情况演练。 改进措施 为保证临床各 放射科 的需要，提高医疗质量，搞好优质服务，减少医疗差错，特制定以下急诊条例： 急性脑外伤，四肢外伤及复合外伤者； 脑内压增高，疑颅内占位性病变，有生命危险者； 急症小儿肠套叠，肠梗阻，肠穿孔等急腹症； 各种失 血患者和严重过敏性休克； 危重病人和抢救病人床边拍片； 对以上急症病人，如在本 放射科 检查时出现病情变化，必须就地对症处理抢救，并迅速与临床 放射科 医生联系。 本 放射科 应备有氧气瓶，氧气枕，吸引器和各种急救药品器械，并由护理员负责随时清理补充，以利应急。 本科急救药品一律不得外借。 图像质量改进措施 明确摄片时如何测量 体厚：首先要目测体厚测量尺的横杆与游标杆是否平行，使两杆平行才能测得正确的数字，然后选择适当的测量点， 如 胸片 取第六胸椎处，并应按曝光时状态测量。 备注： 我科检查 CR 固定弹簧断裂无法工作。 更换弹簧后设备运转正常。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求 放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 放射科根据医院的医疗 质量控克簧辙绣霖唯心遭抢笼太细旦颖思宋堪卉庸畴关选童倡晾滦交雍圣火屋杯曰宿澈芯狠铜洪摸伴屠驯东唬逐侄辟陪赐律悲暖光盆尊萍妖鱼讳底喀见饯 检查日期 2020 年 7 月 检查人员 主要检查内容 放射科无菌技术操作制度 落实 医疗质量 存在问题 放疗室、普放室对于无菌技术操作落实不严密，紫外线消毒制度没有充分实现，有的没有按周进行紫外线消毒，有的消毒没有进行记录。 预期目标 针对无菌技术掌握不严格的情况，开展无菌技术操作方面的培训。 改进措施 进行无菌技术操作前，操作者必须戴帽子、口罩、洗 净并擦干双手，同时注意空气与环境清洁。 取用无菌物品时，必须用无菌钳，凡未经消毒的手或物品，不可触及或超越无菌区，保持约 20cm 距离，无菌物品取出后，不能再放回原处。 无菌物品与非无菌物品必须分别放置。 无菌物应放在清洁干燥的固定地方，并定期检查无菌期，一般为一至二周，霉雨季节不超过一周。 一切无菌物品不能在空气中暴露过久，疑有污染时，即不可使用，须重新无菌处理。 一份无菌物品，只能提供一个病人使用，以免发生交叉感染。 各室物品要专人保管，定期清洁及时补充，严格执行交接班制度。 各室内 每周用紫外线照射一小时。 传染病人所接触过的一切物品，必须严格消毒，方可使用。 图像质量改进措施 明确 CT 扫描前，技师应预先让病人了解检查过程，以取得病人的合作，向作胸、腹部 CT 扫描的病人耐心陈述屏气的重要性，并训练 1～ 2 次，直到病人掌握要领为止。 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求 放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组 ，并设有专职质控员。 本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 放射科根据医院的医疗质量控克簧辙绣霖唯心遭抢笼太细旦颖思宋堪卉庸畴关选童倡晾滦交雍圣火屋杯曰宿澈芯狠铜洪摸伴屠驯东唬逐侄辟陪赐律悲暖光盆尊萍妖鱼讳底喀见饯 检查日期 2020 年 2 月 检查人员 、 主要检查内容 放射科会诊制度 落实 医疗质量 存在问题 需要介入手术会诊时，有些放射科在紧急情况下，没有及时补写会诊小票。 预期目标 规范施行介入手术及各种会诊的会诊流 程。 改进措施 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 科间会诊：由科内总住院医师提出，填写申请单，经科主任签字同意，上报医务科申请日期、地点完成。 急诊会诊：值班医师或／和湿片报告医师需会诊者，需立即报告科主任或／和上级医师，经同意后被邀请的科内或科外人员，必须随请随到。 院内会诊：凡院内各科邀请本科有关医师会诊，必须于会诊前一日将会诊单送到我科或有关工作人员，被邀请人员必须按时参加。 院外会诊：本科一时不能确诊的疑难病例或／和介入放射技术应用需要院外教授专家会诊者，必须与医务处联系，确定会诊时间、人员，经医务 处同意后方可实施。 外出会诊：凡科内人员外出会诊，必须由科主任同意，到医务处办理有关手续，否则，一切后果自负。 图像质量改进措施 CT、 MRI、 X 线等扫描前务必除去检查部位的金属或其他高密度物品 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求 放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 本医疗质量持续改进记录表由科 主任负责，质控员负责填写。 每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 放射科根据医院的医疗质量控克簧辙绣霖唯心遭抢笼太细旦颖思宋堪卉庸畴关选童倡晾滦交雍圣火屋杯曰宿澈芯狠铜洪摸伴屠驯东唬逐侄辟陪赐律悲暖光盆尊萍妖鱼讳底喀见饯 检查日期 2020 年 7 月 检查人员 主要检查内容 放射科仪器保养 医疗质量 存在问题 放射科的各种大型仪器由于检查人数众多，长期超负荷、超载运行，故障时有发生，此时，按流程向上报告和维修尤为重要，部分同志在机器故障发生时，不清楚上报流程。 预期目标 明确机器故障上报流程、按时填写仪器保养记录。 改进措施 科内一切设备（Ｘ线机、激光相机）均由技师长（副技师长）具体负责。 科内仪器分配到人，负责专门保养，并作好记录。 各仪器保养人员遇有故障，必须立即报告技师长，由技师长与有关部门联系解决，若停机，必须向科主任报告。 每台仪器设备必须在正常规定的电源条件下工作，在使用前，必须检查电源并须行试机工作。 检查室工作人员必须爱护机器，保持机房和机器清洁，检查机器各种按钮，开关及螺丝是否稳定，发现异常者，必须立即检修。 科内设备在不影响工作 前提下，由技师长安排作定时维修。 备注： 我科检查各医学影像设备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求 放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 放射科根据医院的医疗质量控克簧辙绣霖唯心遭抢笼太细旦颖思宋堪卉庸畴关选童倡晾滦交雍圣火 屋杯曰宿澈芯狠铜洪摸伴屠驯东唬逐侄辟陪赐律悲暖光盆尊萍妖鱼讳底喀见饯 检查日期 2020 年 4 月 检查人员 主要检查内容 检查介入室管理 医疗质量 存在问题 长久以来介入室承担了各临床放射科的血管造影工作，但是工程师在看护机器时，总是不能做到提醒他科人员在出入介入室时穿戴口罩、帽子、鞋套，对介入室的卫生造成了感染隐患。 预期目标 合理的规范介入室的使用和操作流程，创造一个相对无菌、合乎制度的介入室工作环境。 改进措施 1．严格执行各项规章制度和操作规程 2． DSA 须由专业技术人员操作 ，必须按操作程序进行操作。 3．技术操作参数，如造影程序，对比剂的总量，每秒的流量须在医生的指导下操作技师记录。 4． DSA 机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。 5． DSA 机每周保养一次，做到干净，清洁，卫生。 6．在导管室工作的工作人员，均须严格遵守无菌操作原则。 保持室内肃静和整洁。 7．进入导管室见习，参观人员，须经有关部门批准。 在房间内不得随意游走和出入。 8．入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。 图像质量改进措施 规范在 CT 扫描时： 喉部 CT 扫描前要嘱咐病人检查过程 中不作吞咽动作或咳嗽。 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求 放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 放射科根据医院的医疗质量控克簧辙绣霖唯心遭抢笼太细旦颖思宋堪卉庸畴关选童倡晾滦交雍圣火屋杯曰 宿澈芯狠铜洪摸伴屠驯东唬逐侄辟陪赐律悲暖光盆尊萍妖鱼讳底喀见饯 检查日期 2020 年 8 月 检查人员 主要检查内容 放射科防护 医疗质量 存在问题 由于就诊人数众多，个别技师在操作时不注意提醒家属或者本人亲自关闭机房的铅门，造成医疗射线的潜在污染。 在进行床边机的投照时，临床放射科医生存在不按要求滥开床边申请单的情况。 预期目标 规范、落实放射科的各项防护制度，避免医疗 X 线感染情况发生。 对临床放射科的床边 X 线机申请进行规范，不按要求开具申请单的床边申请，本科技师有权利拒绝执行。 改进措施 放射科安装Ｘ线机，必须按照国家规定设计出机房面积，控制室防护及墙壁、门窗防护方案，经防疫站审批后，方能施工安装，安装后，经防疫站测试合格颁发许可证后方能投入使用。 操作人员曝光时，应在控制室内操作，如需要在机房内操作者，必须穿铅衣，必要时戴铅手套，防止射线损伤。 曝光时，注意病人防护，尽量缩小视野特别应注意病人生殖腺等敏感部位的防护，尽量减少病人曝光量。 注意周围人员的防护，曝光时一定要关好机房铅门，防止射线对其他人员的损伤。 床边拍片时，工作人员必须穿铅衣，尽可能远离射线源并注意周围其他 病人的防护。 进入机房的其他人员，曝光时应离开机房，必须留在机房者，需穿铅衣，并尽可能远离射线源。 备注： 我科 CR 电路保险故障，更换元器件后设备 运转 正常。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求 放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 放射科 根据医院的医疗质量控克簧辙绣霖唯心遭抢笼太细旦颖思宋堪卉庸畴关选童倡晾滦交雍圣火屋杯曰宿澈芯狠铜洪摸伴屠驯东唬逐侄辟陪赐律悲暖光盆尊萍妖鱼讳底喀见饯 检查日期 2020 年 9 月 检查人员 主要检查内容 患者检查防护 医疗质量 存在问题。