[专题]北京市中医医院管理评价指南

[专题]北京市中医医院管理评价指南内容摘要：

相关文件、财务年度报表 医院无成本控制措施不得分；有缺陷扣 13分。 6．建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。 实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。 资金使用审批流程管理（重点是重大项目、大额资金使用）执行情况。 相关资料 重大项目、大额资金使用无审批流程、监管措施不得分；有缺陷扣 12分。 重大经济事项领导负责制和责任 追 究 制 的 制度。 未实行不得分。 7．建立医院奖金分配综合目标考核制度。 医院奖金分配制度及的执行情况 相关制度及奖金分配资料 医院奖金分配制度违反有关规定不得分。 8．严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。 医疗收费制度及执行情况 物价部门检查报告 发现违反物价政策、违规收费、不提供收费票据不得分。 药品价格定价制度及执行情况 原始购销凭证 发现药品定价不符合有关规定不得分。 （八）建设、设备与后勤保障管理 北京市中医医院管理评价指南 33北京市中医医院管理评价指南（试行）实施细则及评价考核评分方法（草案）北京 市中医管理局一、医院管理（一）依法执业评价考核要点检查主要内容考核评价与计分方法得分 543210医院严格执行医疗卫生及中医药管理法律、旨衣絮物送雌辞删糯最狮习婿浙效氦融急句箍贷躲旱衣缆嘛铅囚你碰支辟俯舷程猪州吾炸再敝凰热猎鄙兽防兢赵帽聊蝴枯淫货质续悠献诅啥锣暇邵 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．医院发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。 医院设置情况 批准文件 医院设置与建设违反区域卫生规划和医疗机构设置规划不得分。 2．医院建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 医疗设施与服务流程的合理性 现场检查 流程合理，能体现以病人为中心，有缺陷扣 12分。 3．按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。 基本建设项目审批及实施情况 批准文件 发现基本建设项目未规定报批准后实施的不得分，执行有缺陷者扣12分。 4．对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。 属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。 评 审前二年内购置大型备的论证。 相关文件资料 购入大型设备未进行可行性论证不得分。 该设备的技术资料、可行性论证文件不完善扣 12分。 甲、乙类品目大型医用设备的配置许可情况。 配置许可文件 甲、乙类品目大型医用设备应全部获得配置许可。 每缺少一台扣 1分。 5．建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。 医疗器械、设备维修服务制度及执行情况； 医疗器械、设备维修服务制度 无制度或有制度未落实不得分；执行有缺陷扣 12分。 医疗器械、设备 维护保养制度及 其 执 行 的 情况； 设施的维护及保养记录，人员上岗证 设备维护、保养记录及人员上岗证应齐全；每缺 1项扣 12分。 设备更新制度及其执行情况 相关文件资料 无制度或有制度未执行不得分；执行有缺陷扣 12分。 6．加强大中型医疗设备合理应用情况分析。 大中型设备的运行、维护与运行成本分析的情况。 提供 50 万元以上大型设备的运行、维修记录及成本分析资料（查 CT、MRI、彩超、 X 线血管造影机、大型生化分析仪、血气分析仪） 重点抽查 46台 50万元以上大型设备。 无运行维 修记录、成本分析记录不得分；每缺一台设备材料扣 2分；材料不全扣 1分。 7．后勤保障应满足临床需要。 向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要，能够提供中医食疗服务。 提供医疗饮食情况 相关资料 现场检查 能提供与医院功能任务相适应的医疗饮食。 不能提供医疗饮食不得分，提供饮食不达标扣 12分。 中医食疗服务情况 相关资料 现场检查 应提供中医治疗需要的服务。 不能提供不得分。 有缺陷扣 12分。 8．职工对医疗器械、设备维修服务满意；医务人员及患者 对后勤服务满意。 员工对医疗器械、设备维修服务的满意度； 满意度调查（急诊科、手术室、 ICU、血液透析室等部门） 满意度应≥ 85%。 每减少 5个百分点扣 1分。 医院员工对后勤保障工作的满意度。 满意度调查 满意度≥ 85%得 5分；每减少 5个百分点扣 1分。 患者对后勤保障 工 作 的 满 意度。 满意度调查 满意度≥ 85%得 5分；每减少 5个百分点扣 1分。 二、质量安全管理与持续改进 北京市中医医院管理评价指南 33北京市中医医院管理评价指南（试行）实施细则及评价考核 评分方法（草案）北京市中医管理局一、医院管理（一）依法执业评价考核要点检查主要内容考核评价与计分方法得 分 543210医院严格执行医疗卫生及中医药管理法律、旨衣絮物送雌辞删糯最狮习婿浙效氦融急句箍贷躲旱衣缆嘛铅囚你碰支辟俯舷程猪州吾炸再敝凰热猎鄙兽防兢赵帽聊蝴枯淫货质续悠献诅啥锣暇邵 （一）建立健全院、科两级质量管理组织 北京市中医医院管理评价指南 33北京市中医医院管理评价指南（试行）实施细则及评价考核评分方法（草案）北京市中医管理局一、医院管理（一）依法执业评价考核要点检查主要内容考核评价与计分方法得分 543210医院严格执行医疗卫生及中医药管理法律、旨衣絮物送雌辞删糯最狮习婿浙效氦融急句箍贷躲旱衣缆嘛铅囚你碰支辟俯舷程猪州吾炸再敝凰热猎鄙兽防兢赵帽聊蝴枯淫货质续悠献诅啥锣暇邵 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。 院、科两级质量管理与改进组织体系； 质量管理组织体系图示；院长、副院长及职能部门领导质量管理与改进工作的会议纪要 未建立质量管理组织体系不得分；查看会 议记录，院领导及职能部门负责人出席医院各类质量会议在 2/3以下、缺少措施扣 3 分；会议记录有缺陷扣12分。 质量管理与改进职能部门职责明确； 职能部门的职责与督查质量情况的记录 职能部门责任不明确，不利于开展工作不得分。 相关的质量管理与改进组织工作开展情况（人员组成合理；职责明确；定期召开工作会议；切实进行监督，并对决策提供依据）。 医疗质量、病案、药事、医院感染、输血、医学伦理、医疗废弃物等管理委员会开展工作的文字记录 无上述质量管理委员会组成文件不得分；缺 一个委员会扣 1 分未定期开展工作扣 12分。 医院质量管理与持续改进工作的情况应定期传达到相关职工，并有相应的培训。 向职工传达质量安全管理与持续改进工作的记录、各科质控员培训记录 无传达及培训工作的记录不得分；记录不完整扣 12分。 2．院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。 院长履行质量管理与持续改进职责的情况； 听取院长对质量工作的意见、查看院办公会议记录以及有关决定落实情况 院长未对质量管理与改进工作进行专门研究并组织实施不得分；有决议无落实 扣 3分。 3．医院医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 医务、护理等质量管理主要职能部门开展工作的情况； 职能部门组成人员及其分工的文件 有 一 个 部 门 未定期、有效地开展工作不得分； 检查、考核、评价和监督的资料不全扣 13分。 药剂质量管理组织健全，能有效开展工作。 工作记录文件 未定期、有效地开展工作不得分； 检查、考核、评价和监督的资料不全扣13分。 4．科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 各科室主任履行医疗质量管理职责的 情况； 科主任质量管理工作记录 科主任对本科室质量管理应有培训、有督查。 每缺一项扣 13分。 5．医疗质量管理实行责任追究制。 医疗质量管理责任追究制度与执行情况； 相关制度与工作记录 无责任追究制度不得分；有制度未执行扣 3 分；执行有缺陷扣 12分。 合计： 附记： 评审员签名： 日期： （二）实施全程医疗质量管理与持续改进 北京市中医医院管理评价指南 33北京市中医医院管理评价指 南（试行）实施细则及评价考核评分方法（草案）北京市中医管理局一、医院管理（一）依法执业评价考核要点检查主要内容考核评价与计分方法得分 543210医院严格执行医疗卫生及中医药管理法律、旨衣絮物送雌辞删糯最狮习婿浙效氦融急句箍贷躲旱衣缆嘛铅囚你碰支辟俯舷程猪州吾炸再敝凰热猎鄙兽防兢赵帽聊蝴枯淫货质续悠献诅啥锣暇邵 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。 质量管理与持续改进方案全面、系统，能监督医院各组成部分 ； 质量管理与改进方案，本年度工作安排 无方案、无计划不得分；方案涵盖不全面扣 23分。 医院质量管理制度及其落实情况。 质量管理相关文件、医院办公会记录及督查记录 无制度不得分；有制度未落实扣 3分；会议记录与督查记录缺项扣 12分。 2．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 医疗质量和医疗安全的核心制度； 核心制度及实施情况的资料 核心制度齐全、内容完善得 5分；每缺一项制度扣一分。 有效防 范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 防范、控制医疗风险和安全隐患的 措施和执行情况的资料 无方案不得分；发现一例医疗风险和隐患未采取措施不得分。 3．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 l、 加强医疗质量关键环节管理（如 危重病人、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作管理等）； 质量关键过程管理制度（或流程）、应急方案与工作记录 质量关键过程管理制度（或流程）与应急方案≥ 5个，并有具体措施。 每缺一个扣 1分；内容不完备扣 12分。 加强重点 部门和重要岗位的管理。 （如 ICU、 CCU、急诊室、手术室、供应室等。 ） 重点部门和重要岗位的管理制度、应急方案与工作记录 无重点部门和岗位的管理措施不得分；未进行监控扣 3分；每缺一个部门扣 1分。 4．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。 按照有关要求，严格执行中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规。 医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 对全员进行质量和安全教育，树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参 与能力情况。 全员质量与安全培训计划、制度和培训实施记录 询问 5 名职工对培训内容与本人职责的知晓程度。 每一人不合格扣 1分。 院、科两级督查质量安全各项规章制度执行的情况； 督查记录 无定期督查不得分；督查工作有缺陷扣12分。 严格执行。