11企业补充医疗保险管理办法

11企业补充医疗保险管理办法内容摘要：

的资金额度为 C；本人上年度缴费基数 (或退休金 )的 6％为 D）： ① 当 A+B＞ C+D 且 B＞ C+D 时，其自付的医药费余额即（ BCD）则按前款规定的比例由企业补充医疗基金给予补助；其自费的医药费 A 在结算年度企业补充医 保基金有支付能力的前提下，由院医保办提出、医疗保险领导组审定报销比例，但最高不超过 70%。 ② 当 A+B＞ C+D 且 B≤ C+D 时，其自付和自费的医药费余额即（ A+BCD）在结算年度企业补充医保基金有支付能力的前提下，由院医保办提出、医疗保险领导组审定报销比例，但最高不超过 70%。 门诊（不含特殊病种门诊）医疗自付费用、医保定点药店购药自付费用补助（以下所述“门诊医疗费用”包括门诊医疗自付费用、医保定点购药自付费用，但不包括门诊和定点药店购药自费费用、特殊病种门诊医疗自付费用） : （ 1） 院对参保人员门诊医疗费用按不同年龄段进行补助，补助额度基本标准见下表（待岗人员按相应年龄段标准的一半）： 年龄（ 岁） 70 及以上 69～退休 退休前～≥ 45 ＜ 45 元 /年 1600 1350 1100 850 注：参保人员在一个结算年度内跨两个不同标准的年龄段时，其补助额度按两个不同标准的年龄段所占月数及对应的标准折算。 （ 2） 门诊医疗费用补助方式分退休人员和在职人员两种 : ① 已退休的参保人员按 (1)标准，在上个结算年度结算后，院统一将本结算年度“一次性门诊医疗费补助”打入指定的个人帐户，包干使用并不再报销门诊医疗费用。 ② 在职参保人员按 （ 1）标准 ，院为 其建立个人“门诊医疗费补助额度帐户”， 账户仅为其可报销额度的虚拟帐户，账户资金不属于个人。 在职参保人员可在其账户额度内 ， 报销在医保范围内自付的门诊医疗费用和按 条补助后 个人自付、自费的 余额部分。 当年门诊医疗费用补助额度如有结余可转入下个结 算年度累计并继续使用。 （ 3） 在职参保人员退休时 ,在结算年度内分别按在职、退休的实际月数和（ 2）规定折算后进行结算，在职期间的门诊医疗费补助额度帐户内的余额可使用至下个结算年度为止，如到期仍有余额，不得继续使用，门诊医疗费补助额度帐户作销户处理。 （ 4） 新进人员补助额度按结算年度在岗月数折算。 （ 5） 参保人员离职（包括调出、劳动合同解除、劳动合同终止等情况），其门诊医疗费用补助额度帐户资金自动清零，并作销户处理。 （ 6） 参保人员死亡，其生前在结算年度内所发生的医疗费用，可按本办法规定一次性报销完毕，并注销个人补助额度帐户（如有），余额自动清零。 （ 7） 参保人员门诊治疗和在定点零售药店购药所发生的医保范围外的自费部分费用，不得在其门诊医疗费用补助额度账户内报销。 （ 8） 一次性门诊医疗费补助和门诊医疗费用补助额度内报销所需资金从院补充医疗保险基金中支出。 院根据 上个结算年度企业补充医疗保险基金储备情况，可对门诊医疗费用补助标准进行调整。 享受医疗保健待遇 的、或属二等乙级以上革命伤残军人的退休 人员一次。