20xx年中医医院管理年活动三级中医医院检查评估专家手册

20xx年中医医院管理年活动三级中医医院检查评估专家手册内容摘要：

谈 3个病种。 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣 4分；其他医师未掌握，每人扣 3 分；掌握不全面，酌情扣分 （每人最少扣 1分，最多扣 2分）。 10 评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得 分 （ 40分）。 抽查在院病历 3份（原则上每个病种 1份）。 未执行本科诊疗方案，每份病历扣 4 分；部分执行， 酌情扣分（每份病历最少扣 1 分，最多扣 3分）。 10 种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。 查阅相关材料。 未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣 2分。 总结、分析、评估不到位，酌情扣分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣 2 分；优化不符合要求，酌情扣分。 10 ．严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。 （ 35分）。 抽查 2020 年 度归档病历 10份。 四诊资料不完整，每份病历扣。 5。 理法方药不一致，每份病历扣 1分。 7 体现理法方药一致性。 理法方药不一致，每份病历扣 1分。 8 《中药处方格式及书写规范》要求。 中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣。 5 ．严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。 （ 35分）(续 ) 《中药处方格式及书写规范》要求。 检查门诊处方 20张。 处方格式及书写不符合要求，每张处方扣 分。 10 规范（选查★） 实地考察并抽查 3 份住院电子病历。 未成立电子病历管理部门并配备专职人员，扣 5分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣 3分。 10 ．严格执行《中成药临床应用指导原则》。 （ 20分）。 抽查 2020 年度归档病历 10份。 未辨证用药，每种扣 1分。 10 评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得 分 ，符合联合用药原则。 门诊中成药处方 20张 有不合理用药（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方（每份病历）扣。 5。 用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣 分。 5 ．中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用）。 （ 15分） 现场考核 3 名中医类别执业医师（含学科带头人或科室负责人 1名）。 学科带头人或科室负责人技术未 掌握，扣 3分；方剂未掌握，扣 3分；其他 人员技术 未 掌握，每人扣 2分；方剂未掌握，每人扣 ；掌握不全面，酌情扣分 （每人最少扣 1分，最多扣 ）。 15 ．按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 （ 10分） 查阅设备清单并抽查 3 种设备使用情况（分属于 3 个科室，每个科室抽 1种）。 中医诊疗设备配置未达 25种，不得分；每少 1种，扣 1分；设备未使用，每 1种 扣 1分。 10 ．开展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法。 （ 10分） （以医疗服务收费项目计算）≥ 60种。 查阅 2020 年度中医诊疗技 术项目清单。 每少 1项，扣 1分。 5 院门诊总人次的比例≥ 10%。 查阅 2020 年度医院针灸科、推拿按摩科、理疗康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。 每低于标准 1个百分点，扣 1分。 5 评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得 分 ．有一定数量的医疗机构中药制剂并积极使用；门诊处方中，中药（饮片、 中成药、医院制剂）处方比例应占 60%以上，中药饮片处方占门诊处方总数的比例应占 30%以上。 （ 20分） ≥ 30种。 查阅 2020 年度医疗机构中药制剂入出库 单和医疗机构制剂注册许可证。 无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少 1种，扣 1 分；有制剂但未生产，每种扣 分（最多扣 4分）。 7 ，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥ 60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥ 30%。 查阅 2020 年度某一个月的统计资料。 每低于标准 1个百分点，扣 1分。 13 四、重点专科建设（ 120 分） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。 确定的重点病种应具有明显的 中医药特色优势，主要研究课题应解决该病种中医治疗难点。 （ 50分）。 查阅相关材料。 未制定专科建设发展规划，不得分；专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分。 10。 查阅 2020和 2020年专科工作计划。 未制定年度工作计划，每少一年扣 5 分；工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分。 10 制定本专科发挥中医药特色优势的具体措施（可体现在年度工作计划中）。 查阅相关材料，现场访谈并抽查 2项措施的落实情况。 未制定 本专科发挥中医药特色优势的具体措施，不得分；具体措施未落实，每项扣 5 分；部分落实，酌情扣分。 10 确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，居本专科收治病种前列。 查阅相关材料。 未确定重点病种，不得分；确定的重点病种达不到收治病种前列，每个病种扣 2 分；确定的病种中医药特色优势不明显，酌情扣分。 10 临床上注重解决重点病种中医治疗难点。 查阅相关材料。 临床未注重解决重点病种中医治疗难点，每个病种扣 2分。 10 ．制定并实施本专科常见病及重点病种的中医诊疗 方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。 （ 50 分） 3 个以上完善的常见病及重点病种的中医诊疗方案。 查阅 3 个病种诊疗方案及其它相关资料。 未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣 4 分； 中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣 2 分；反映不充分，酌情扣分； 诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少 1个要素，每个病种扣 1分。 10 评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分。 现场访谈 3 名中医类别执业医师（含 科室负责人 1 名），每人访谈 1个优势病种，共访谈 3个病种。 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣 5分；其他医师未掌握，每人扣 3 分；掌握不全面，酌情扣分 （每人最少扣 1分，最多扣 2分）。 10。 抽查在院病历 3份（原则上每个病种 1份）。 未执行本科诊疗方案，每份病历扣 4 分；部分执行，酌情扣分。 10 每年至少一次对诊疗方案中的治疗方法进行疗效评价和总结。 查阅相关材料。 未对中医治疗方法的临床疗效进行评价，每个病种扣 2 分；未定期评价，每个病种扣 2 分；总 结、分析、评估不到位，酌情扣分。 10 分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。 未开展难点分析工作，每个病种扣 2 分；难点分析不全面，酌情扣分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣 2 分；思路和措施不符合要求，酌情扣分。 10 ，在临床诊疗活动中开展中医诊疗方案和中医临床路径应用推广工作。 （ 20分）（选查★） 开展重点专科协作组制定的中医诊疗方案应用和验证工作。 查阅相关病种诊疗方案及其它材料。 未按照要求开展中医诊疗方案应用工作，不得分；工作不到位 ，酌情扣分。 11。 查阅相关材料并抽查实施中医临床路径的相关病种在院病历 3份。 未按要求开展中医临床路径应用工作，不得分；实施临床路径病种在院病历无临床路径表单，每份病历扣 2 分；未执行临床路径相关诊疗方案，每份病历扣 2分。 9 评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。 （ 20分） 有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。 查阅相关材料。 未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣 5 分； 学术继承人不明确，扣 5分。 10 专科学术继承人掌握名老中医学术经验。 查阅相关材料并现场考核学术继承人。 学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣 5分；掌握不全面，酌情扣分 （最少扣 1 分，最多扣 5分） ；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣 5分。 10 五、中药药事管理（ 150 分） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 ． 中药房设置达到《医院中药房基本标准》。 （ 55分） 、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎 药室。 实地考察。 每少设置 1个部门（组），扣。 9 ，有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。 设施不到位，酌情扣分。 10 ，不低于 100平方米；中成药调剂室面积 ，不低于 60平方米。 中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。 中药饮片调剂室面积 低于 100平方米 ，扣 3分；中成药调剂室面积 低于 60平方米 ，扣 3分；中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣 2分。 9 （器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。 与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。 10 主任或副主任中 ，应 有 副主任中药师以上专业技术职务任职资格。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 不符合要求，不得分。 5 评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 ． 中药房设置达到《医院中药房基本标准》。 （ 55分）（续） 中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。 中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专 业技术职务任职资格。 煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 不符合要求，每人扣 3分。 12 ．严格执行《医院中药饮片管理规范》。 （ 30分） 、进货渠道符合相关规定。 查阅中药饮片采购制度、供方资质档案、中药入库清单等材料。 无中药采购制度或进货渠道不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣 5分。 10 并认真落实。 查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录。 无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣 5分。 10 ，有保证质量的管理制度和设施条件。 查阅医院储存管理制度，现场检查。 中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣 2分。 5 （包括散装中药饮片和小包装中药饮片），严格处方审核，调剂复核率 100%，每剂重量误差应在177。 5%以内。 查阅中药饮片调剂制度、处方并现场考核。 无饮片调剂制度，扣 2分；抽查一日的中药饮片处方， 1张未按规定审核或无复核签字，扣 1分（最多扣 3分）；抽查调剂后的中药饮片 20剂，重量误差 1剂不符合要求，扣 1分（最多扣 2分）。 5 评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 ．按要求积极使用小包装中药饮片。 （ 15分）。 查阅小包装中药饮片购货记录、入库清单等材料并现场考察。 小包装中药饮片少于 200种，不得分；少于 300种，扣 5分；有小包装中药饮片，但临床未使用， 扣 5分。 10 相关要求。 现场考察。 小包装 中药饮片色标和规格不符合要求，每发现一种，扣 1分。 5 ．严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。 （ 40分） 煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序， 严格 煎药的质量控制、监测工作。 查阅相关资料，现场考察。 无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣 3分，最多扣 5分）。 5 ， 配备完善的煎药设备设施 和辅助用具，流程合理。 现场考察。 布局不合理，扣 5分；流程不 合理，扣 3分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣 2分（每项最少扣 1分，最多扣 2分）。 10 （煎药工作量）相适应。 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分（ 最少扣 2分，最多扣 5分）。 5。 待煎药物先行浸。