安全生产事故案例分析安全生产事故调查

安全生产事故案例分析安全生产事故调查内容摘要：

责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。 参见《管理知识》教材 P216。 ，火灾爆炸事故发生后应立即采取的应急救援措施包括（ ）。 [答疑编号 505347040208] 『正确答案』 ABC ，该企业支出的下列费用中，属于安全投入的包括（ ）。 、设施的标志和标识费用 [答疑编号 505347040209] 『正确答案』 BCDE 『答案解析』参见《管理知识》教材 P71。 A属于直接经济损失 【案例 27】 2020案例第一题 A铜业公司是某大型企业的控股子公司， 2020年， A铜业公司新建采用艾萨熔炼技术生产铜及硫酸的项目，项目于 2020年 1月开始建设， 9月 10日投产运行。 项目主要工艺设备有艾萨熔炼炉、电炉、余热锅炉等。 艾萨熔炼炉产生的高温烟气进入余热锅炉，经热交换后产生蒸汽，热交换后的烟气经除尘净化系统处理后排放。 余热锅炉设计额定蒸汽压力 、额定 蒸发量 35t/h、额定蒸汽温度 350 ℃。 2020年 11月 24日 20时，当班调度甲听到一声巨响，随即在监控系统屏幕上看到余热锅炉房有大量蒸汽喷出。 甲按照应急救援预案要求立即拉响警报，通知紧急停炉和现场人员撤离，报告公司总经理乙。 乙接报后，立即向上级有关部门报告，同时赶往现场指挥救援。 21时，经人员清点，仍有 5名职工下落不明，乙派 2名工人进入现场查看情况，因现场蒸汽太大， 2名工人被烫伤。 于是紧急外调防护服，救援人员穿上防护服进入余热锅炉房，发现有 4名职工死亡、 1人重伤。 事后查明，事故发生时余热锅 炉的运行压力 、蒸汽温度 310℃ ，从熔炼炉到余热锅炉的冷却屏波纹金属软管爆裂，大量高温饱和蒸汽喷出，导致现场人员伤亡。 此次事故的直接经济损失为 420万元。 根据以上场景，回答下列问题（共 14分，每题 2分， 13题为单选题， 47题为多选题） 《生产安全事故报告和调查处理条例》，该起事故属于（ ）。 [答疑编号 505347040210] 『正确答案』 B 『答案解析』参见《管理知识》教材 P212。 《企业职工伤亡事故分类》（ GB644186），该起事故的类别是（ ）。 [答疑编号 505347040211] 『正确答案』 B （ ）。 [答疑编号 505347040212] 『正确答案』 C 『答案解析』先排除 A、 B、 D， E为间接原因 《职业病目录》（卫法监发【 2020】 108号），该熔炼炉操作工可能罹患的职业病包括（ ）。 毒 [答疑编号 505347040213] 『正确答案』 AC 『答案解析』参见《管理知识》教材 P145156。 排除 BE， D包括中暑、减压病、高原病、航空兵、手臂振动病 ，该起事故调查组的组成单位应包括（ ）。 （设区的市）质量技术监督部门 （设区的市）安全生产监督管理部门 （设区的市）人民检察院 （设区的市）人力资源和社会保障部门 [答疑编号 505347040214] 『正确答案』 AB 『答案解析』参见《管理知识》教材 P216。 ，针对技术缺陷方面的分析应包括（ ）。 [答疑编号 505347040215] 『正确答案』 BCD 『答案解析』 AE属于方法和管理，操作不当、材料有缺陷、设计不合理属于技术缺陷。 ， A铜业公司事故应急预案中应补充完善的内容包括（ ）。 [答疑编号 505347040216] 『正确答案』 CD 『答案解析』 AB应急响应正确，而 E没有反映出有缺陷或不足。 第二节 事故调查取证（重点） 事故调查的取证包括以下几方面： 一、事故现场处理 为保证事故调查 、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。 事故现场的处理至少应当做到 : （ 1）事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。 （ 2）认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。 （ 3）为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。 （ 4）保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在；准备必需的草图梗概和图片；仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性。 二、事故有关物证的收集 通常收集的物证应包括： （ 1）现场物证包括： 破损部件、碎片、残留物、致害物位置等。 （ 2）在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。 （ 3）所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。 （ 4）对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。 三、事故事实材料收集 应包括两方面内容： 、记录有关的材料 （ 1）发生事故的单位、地点、时间。 （ 2）受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式。 （ 3）受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况。 （ 4）出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）。 （ 5）受害人和肇事者过去的事故记录。 （ 1）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。 （ 2）使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。 （ 3）有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。 （ 4）关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录。 （ 5）个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围。 （ 6）出事前受害人和肇事者的健康状况。 （ 7）其他可能与事故致因有关的细节或因素。 四、事故人证材料收集记录 当事故发生后，应尽快寻找证人，搜集证据，同时要与在事故发生之前曾在现场的人员，以及那些在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈。 要保证每一次交谈记录的准确性。 询访见证人、目击者和当班人员时，应采用谈话的方式，不应采用审问方式。 同时，必须寻找见证人，他们可提供与事故调查有关的各方面的信息，包括事故现场状态、 周围环境情况及人为因素。 五、事故现场摄影及事故现场图绘制 （一）事故现场摄影、拍照。 :如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的伤害等要及时拍照。 ，以提供比较完善的信息内容。 （二）绘制事故现场图： 、伤亡人员的位置； ，测定各构件在该地区的位置； 、测出和分析事 故发生时留在地面上的痕迹。 ，绘制现场剖面图。 绘制图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等等。 【案例 28】 2020年 3月 14日，北京基恒建筑安装工程公司在朝阳区石佛营小区 18号住宅楼基础土方开挖施工中，发生土方坍塌事故，造成 4人死亡、 1人轻伤。 朝阳区石佛营小区 1 19号楼由基恒公司业务二部承建，经顺南公司、运土个体户司机杨顺、凯丰车队多次转包后，由凯丰车队实施挖运土方作业。 2020年 3月 13日，凯丰车队进场挖运土方，基恒公司业务二部负责人孙某安排本单位使 用的劳务单位 —— 江苏省通州市第五建筑安装公司配合开挖（双方未签劳务合同，无安全教育），该单位即指使一人负责放线测量， 6人跟随挖槽机清槽。 由于基恒公司业务二部未对施工人员进行安全技术交底，未派自身管理人员到现场组织指挥且业务二部负责人孙某擅自更改了原施工组织设计中关于放坡措施的内容。 当晚 10时至 11时，放线员邢某发现基坑坡度严重不足，并向挖掘司机反映了这一情况，但最终也未解决坡度严重不足的这一隐患。 次日凌晨 23时，坑壁先后出现了小块土方塌落和坑壁开裂等征兆，但未能引起施工人员的重视。 凌晨 4时许，放线测量员换班，清土的农民工向换班后的放线员钱某反映土方塌落等情况，钱某认为没事，要求继续施工，也未向现场负责人报告。 凌晨 5时，基坑南侧坑壁突然大面积坍塌，将在下方作业的 7名工人埋住，经抢救 3人脱险， 1人轻伤， 4人死亡。 案例分析。 事故调查组应由哪些部门参加。 [答疑编号 505347040301] 『正确答案』 朝阳区人民政府或授权有关部门组织调查；事故调查参加部门：朝阳区安全监管局、公安局、工会、监察部门、朝阳区建委、邀请朝阳区人民检察院参加。 [答疑编号 505347040302] 『正确答案』 （ 1）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失； （ 2）认定事故的性质和事故责任； （ 3）提出对事故责任者的处理建议； （ 4）总结事故教训，提出防范和整改措施； （ 5）提交事故调查报告。 [答疑编号 505347040303] 『正确答案』 成立事故调查组 事故现场处理 物证搜集 事故事实材料的搜集 证人材料的收集 现场摄影 事故图绘制 事故原因分析 事故调查报告编写 事故调查结案归档。 [答疑编号 505347040304] 『正确答案』 收集有关物证 收集事故事实材料 收集事故人证材料 六、事故调查常用的技术方法 事故树分析法（ Fault Tree Analysis略语为 FTA）又称事故逻辑分析，对事故进行分析和 预测的一种方法。 事故树分析法是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能 导致的灾害后果，按工艺流程，先后次序和因果关系绘成的程序方框图，即 表示导致事故的各种因素之间的逻辑关系。 用以分析系统的安全问题或系统运行的功能问题，并为判明事故发生的可能性和必然性之间的关系，提供的 一种表达形式。 事故树分析的目的 识别导致事故的基本事件与人为失误的组合，提供设法避免或减少导致事故基本原因的线索，从而降低事故发生可能性 对导致灾害事故的各种因素及逻辑关系能够作出全面、简捷和形象的描述 便于查 明系统内固有或潜在危险因素，为设计、施工和管理提供科学的依据 可使有关人员、作业人员全面了解和掌握各项防范灾害的要点 事故树分析步骤 —— 首先要详细了解所要分析的对象（包括工艺流程、设备构造、操作条件、环境状况及控制系统和安全装置等）的系统状态及各种参数，绘制工艺流程图或布置图。 在调查事故时尽量做到全面，不仅要掌握本单位的事故情况，还要了解同行业类似系统或设备以及国外相关事故资料，以便确定所要分析的事故类型都含有哪些内容，供编事故树时进行危 险因素分析，从而设想可能发生的事故。 —— 通过试验分析、事故树分析和故障类型和影响分析确定顶上事件（何时、何地、何类）；明确对象系统的边界、分析深度、初始条件、前提条件和不考虑条件。 熟悉系统并收集相关资料（工艺、设备、操作、环境、事故等方面的情况和资料）。 、事故损失的安全目标值。 —— 顶上事件确定之后，就要分析与之有关的各种原因事件，也就是找出系统的所有潜在危险因素的薄弱环节，包括设备元件等硬件故障、软件故障、人为差错以及环境因素。 凡与事 故有关的原因都找出来，作为事件树的原因事件。 原因事件定义也要确切，简单扼要说明故障类型及发生条件，不能含糊不清。 —— 从顶上事件起，一级一级往下找出所有原因事件直到最基本的事件为止，按其逻辑关系画出事故树。 每个顶上事件对应一株事故树。 ① 定性分析 —— 按事故树结构进行简化，求出最小割集和最小径集，确定各基本事件的结构重要度。 ② 定量分析 —— 找出各基本事件的发生概率，计算出顶上事件的发生概率，求出概率重要度和临界重要度。 ，标在事故树上，并 进而求出顶上事件发生的概率。 （ FMEA） FMEA方法是美国在 20世纪 50年代为分析确定飞机发动机故障而开发的一种方法，许多国家在核电站、石油化工、机械、电子、电气仪表等工业中都有广泛的应用，是系统安全工程中重要的分析方法之一，是一种系统故障的事前考察技术。 该方法是由可靠性技术发展起来的，只是分析目标有了变化而已。 FMEA的基本内容是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统和系统的状态，主要是考虑系统内会出现哪些故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发。