承包商施工现场安全管理检查表格

承包商施工现场安全管理检查表格内容摘要：

确认人：为作业负责人 12 设备外配备一定数量的应急救护用具。 确认人：为作业负责人 13 设备外配备一定数量的灭火器材。 确认人：为作业负责人 14 作业前后登记清点人员、工具、材料等，防止遗留在设备内。 确认人：为作业负责人 15 对进设备作业人员及监护人进行安全应急处理、救护方法等方面教育，并明确每个人的职责。 确认人： 16 涉及到其它作业按有关规 定办票。 确认人：由作业负责人负责 其它补充措施： 确认人： 作业负责人签字 第二联 监护人签字 第一联 技术人意见 车间领导审批签字 第三联 注： 此作业票按进设备作业规定手续办理；与本次作业有关的具体措施后划“√”。 Q. 占用、破断道路作业证 编号： HSE112B10 企业内部地面开挖、掘进、钻孔、 打桩、爆破等破土作业必须办理破土作业许可证 许可证应在作业开始日之前三天提交，紧急情况例外 申请作业单位 工程名称 施工单位 施工地点 施工负责人姓名 电 话 作业负责人 作业人员 作业内容 如果作业条件变化、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废 以下所有注意事项必须有人签字确认 作 业 条 件 确 认 确认人 1 电力电缆 已确认，保护措施已落实。 2 电信电缆已确认，保护措施已落实。 3 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。 4 已按施工方案图完成施工施工划线。 5 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。 6 已进行放坡处理和固壁支撑。 7 道路施工作业已报：交通部门、消防部门、生产调度、安全部门。 8 人员进出口和撤离保护措施已落实： A、梯子； B、修坡道。 9 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。 10 作业现场夜间有充足照明： A、普通灯； B、防爆灯。 11 作业人员必须佩带防护器具： 补充安全措施： 本许可证从 年 月 日 生效 本许可证从 年 月 日 终止 作业许可证签发 现场施工单位负责人签名： 现场安全负责人签名： 施工主管部门现场负责人意见： 施工区域所在单位领导审批意见： 签名： 签名： 施工主管单位责任人意见： 施工区域主管单位领导审批意见 ： 签名： 签名： 相关单位领导审批意见： 签名： 厂主管领导审批意见： 签名： R. 消防器材登记表 编号： HSE112B11 名称 型号 生产厂家 配置时间 配置部位 数量 维修情况 S. 消防设施一览表 编号 :HSE112B12 系统名称 安装部位 消火拴 消防炮 消防泵站、泡沫站情况 型号 数量 型号 数量 灭火剂名称 灭火剂储量 包括：销火栓、消防炮、消防水泵站、消防水池（罐）、泡沫站及泡沫罐及自动消防设施、消防喷淋、水幕、汽幕等消防设施情况 T. 设备修理验收单 验收日期： 编号： HSE114B01 设备名称 设备编号 规格型号 出厂日期 生产厂家 修理单位 主修人 竣工时间 修理内容 （可另附相关记录） 验收内容 （可另附相关记录） 签 字 修理单位签字 使用单位签字 主管 主管 主要修 理人员 设备员 操作人员 日期 日期 物资装备部签字 质检部门签字 主管 主管 专业组 检验人员 日 期 日 期 备注 U. 设备运转记 录 编号： HSE114B02 年 班 次 完好台时 维修台时 利用台时 停工台时 设备安全运转情况 交接班姓名 月 日 合计 待料 待活 准备 停电 检查 保养 其它 V. 设备维修（保养）记录 编号： HSE114B03 设备名称 使用单位 检修时间 设备型号 检修单位 完工时间 设备编号 检修类别 检修负责人 序号 维修（保养）项目 维修（保养）结果 备 注 试运验收纪录： 使用单位： 检修单位： W. 设备检查记录 单 位： 项 目： 日 期： 检查人员： 审核人： 编号： HSE114B04 序号 检查项目 标准 实际情况 建议改正 /控制措施 完成时间 受检单位确认 注： 此表检查人员必须是车间、队安全人 员及施工负责人，审核人为公司安全环保部门负责人。 此表由车间、队安全人员作为施工安全基础资料保存。 X. 设备分布台帐 单位名称： 编号：HSE114B05 单位编号 设备编号 名称 型号 规格 制造厂 厂编号 出厂日期 使用日期 出厂编号 功率 原值（元） 备注 Y. 设备事故台帐 编号： HSE114B06 设备名称 所属单位 设备型号 固定资产编号 生产厂家 出厂编号 设备现值 设备原值 事故经过及损失情 况： 年 月 日 事故责任分析： 年 月 日 事故处理： 年 月 日 损失金额 事故调查组成员 Z. HSE标识发放回收记录 编号： HSE115B01 发放日期 标识名称 工作任务 使用区域 发放数量 领用人 回收日期 回收数量 回收人 备注 AA. 劳动防护用品发放卡片 工种： 姓名： 编号： HSE116B01 年 月 日 名 称 数量 领用人 年 月 日 名 称 数量 领用人 年 月 日 名 称 数量 领用人 BB. 职工健康档案 编号： HSE116B02 体检日期 体检周期 体检情况 本人签字 备注。