20xx年三级中医医院管理年活动检查评估细则

20xx年三级中医医院管理年活动检查评估细则内容摘要：

；掌握不全面，酌情扣分 （最少扣 1 分，最多扣 5分） ；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣 5分。 10 注： 1．具有明显的中医药特色优势是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。 2．中医治疗难点是指临床上需要解决的有针对性的实际问题，通过中医治疗方法的改进有解决的可能。 15 五、中药药事管理（ 150 分） 说明： 1．中成药房和西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足 医院临床需要。 2．对 ，本部分不评分。 评价指标 评价方法 评分细则 分值 ． 中药房设置达到《医院中药房基本标准》。 （ 55分） 、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。 实地考察。 每少设置 1个部门（组），扣。 9 ，有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。 设施不到位，酌情扣分。 10 ，不低于 100平方米；中成药调剂室面积 ，不低于 60平方米。 中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。 中药饮片调剂室面积 低于 100平方米 ，扣 3分；中成药调剂室面积 低于 60平方米 ，扣 3分；中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣 2分。 9 （器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。 与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。 10 主任或副主任中 ，应 有 副主任中药师以上专业技术职务任职资格。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 不符合要求 ，不得分。 5 16 评价指标 评价方法 评分细则 分值 ． 中药房设置达到《医院中药房基本标准》。 （ 55分）（续） 级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。 中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。 煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 不符合要求，每人扣 3分。 12 ．严格执行《 医院中药饮片管理规范》。 （ 30分） 、进货渠道符合相关规定。 查阅中药饮片采购制度、供方资质档案、中药入库清单等材料。 无中药采购制度或进货渠道不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣 5分。 10。 查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录。 无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣 5分。 10 ，有保证质量的管理制度和设施条件。 查阅医院储存管理制度， 现场检查。 中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣 2分。 5 （包括散装中药饮片和小包装中药饮片），严格处方审核，调剂复核率 100%，每剂重量误差应在177。 5%以内。 查阅中药饮片调剂制度、处方并现场考核。 无饮片调剂制度，扣 2分；抽查一日的中药饮片处方， 1张未按规定审核或无复核签字，扣 1分（最多扣 3分）；抽查调剂后的中药饮片 20剂，重量误差 1剂不符合要求，扣 1分（最多扣 2分）。 5 17 评价指标 评价方法 评分细则 分值 ． 按要求积极使用小包装中药饮片。 （ 15分）。 查阅小包装中药饮片购货记录、入库清单等材料并现场考察。 小包装中药饮片少于 200种，不得分；少于 300种，扣 5分；有小包装中药饮片，但临床未使用， 扣 5分。 10 关要求。 现场考察。 小包装中药饮片色标和规格不符合要求，每发现一种，扣 1分。 5 ．严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。 （ 40分） 煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序， 严格煎药的质量控制、监测工作。 查阅相关资料，现场考察。 无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣 3分 ，最多扣 5分 ）。 5 ， 配备完善的煎药设备设施 和辅助用具，流程合理。 现场考察。 布局不合理，扣 5分；流程不合理，扣 3分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣 2分（每项最少扣 1分，最多扣 2分）。 10 （煎药工作量）相适应。 （ 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量 ）不相适应，酌情扣分 最少扣 2分 ，最多扣 5分 ）。 5。 待煎药物先行浸泡时间不少于 30分钟，每剂药一般煎煮 2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。 凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。 每 1处不符合要求，扣 2分。 10。 煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。 查阅 2020年度清洁消毒记录并现场考察。 无制度或无记录，不得分；记录不完整或不定期消毒清洁，扣 5分。 10 18 评价指标 评价方法 评分 细则 分值 5． 5严格执行《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》。 （ 10分） 现场抽查 10种中药饮片的调剂、给付（查阅相关材料，现场访谈医师和药房人员）。 中药饮片调剂、给付 不符合规定，每 1种扣 1分。 10 ．按照《 关于 加强 医疗机构中药制剂 管理的意见》要求开展中药制剂管理相关工作。 现场访谈主管院长及药学部门负责人。 注： 中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考 病人取药等侯时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等 来进行判定。 、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。 、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。 工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、准备、煎煮、清洗等功能区域。 4月份之前购买的煎药机可以达不到二煎、先煎后下要求。 19 六、中医护理（ 100 分 ） 说明： 对护士掌握基本操作和提供具有中医药特色的康复和健康指导进行检查评估时，参照《中医护理常规 技术操作规程》进行检查。 评价指标 评价方法 评分细则 分值 ．参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。 （ 60分） 有贯彻落实《指南（试行）》的计划和措施（可体现在医院年度工作计划中）。 查阅 相关材料 并抽查 1项措施的落实情况。 无相关计划和措施，不得分；措施未落实，扣 5分；部分落实，酌情扣分。 10 明确 护理管理部门的职能和护理管理人员的 职责。 查阅 相关材 料。 护理管理部门的职能不明确，扣 5 分；主管院长（专职副院长）、护理部主任（总护士长）、科护士长、护士长的 职责不明确，每人扣 分。 10 病区 实有 床位数与在岗护士人数的比例不低于 1：。 实地考核 ，并检查近 3个月护理人员排班表。 病区床位数与在岗护士人数的比例低于 1:，不得分。 10 计划并落实。 查阅培训计划并 抽查中级、初级护士技术档案各 3份。 未制定 培训计划或培训计划未体现中医为主，不得分；培训计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案 扣 2分。 10 ，科室开展中医护理技术项目不少于 2项。 抽查 3个科室，查阅 相关材料并现场考察。 未开展 中医护理技术和操作， 不得分； 科室开展中医护理技术项目少于 2项，每科 扣 4分。 10。 查阅近 3年 相关材料。 未进行 中医特色护理质量评价工作，不得分；工作不到位，记录不全面，酌情扣分（最少扣 2分 ，最多扣 7分 ）。 10 20 评价指标 评价方法 评分细则 分值 ．执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。 （ 10分） 积极开展专科（专病）中医特色护理，提供具有中医药特色的康复和健康指导。 抽查 3个病区，每个病区抽查 3个病种，查阅相关材料并实地考察、访谈患者。 无常规、未实施中医护理常规或未开展 专科（专病）中医特色护理，每个病种扣 1 分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣 1分。 10 ．护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。 （ 30分）。 抽查 5名护士现场考核（含1 名 护士长 ，原则上 每个病区 1人，共 5个病区 ） 每人 不掌握，扣 2 分 ；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 ，最多扣 ）。 10。 按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作 得分大于 90 分但小于 95 分， 扣 分 ；大于 85分但小于 90分，扣 1分；大于 80分但小于 85分，扣 ；低于 80 分，扣 2分。 10 护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。 每人 不掌握，扣 2 分 ；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 ，最多扣 ）。 10 21 七、中医药文化建设（ 100 分） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 ．贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求。 （ 5分） 查阅贯彻落实文件的会议记录及实施方案。 无相关会议记录，不得分；未制定实施方案，扣 3分。 5 值观念体系中充分体现中医药文化。 （ 20 分） 观念。 查阅相关材料并现场考察。 无医院宗旨或未体现，不得分；体现不充分，扣 3分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。 5 发展战略体现发展中医药事业，提供中医药服务的总体定位。 无发展战略或 未体现，不得分；体现不充分 ,扣3分； 正在征集或制定过程中，酌情扣分。 5。 无院歌或未体现，不得分； 体现不充分 ， 扣 3分； 正在征集或制定过程中，酌情扣分。 5。 无院训或 未体现，不得分；体现不充分，扣 3分； 正在征集或制定过程中，酌情扣分。 5 为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。 （ 30分） 院员工诊疗行为规 范，体现中医理念和思维。 现场考核 3名医师。 诊疗 行为不规范，每人扣 2分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣 2分。 10。 现场考核 3名员工（含 1名窗口服务人员， 1名医技人员， 1名门诊服务台人员）。 医院员工言语仪表不规范， 每人扣 2分。 6 22 评价指标 评价方法 评分细则 分值 规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。 （ 30分）（续）。 查阅相关材料。 无特定礼仪，不得分。 4 《员工手册》并开展培训。 查阅相关材料。 未制定相关规章制度和《员工手册》，不得分；未体现 中医医院特点，扣 5分； 未开展培训，扣 5分。 10 ．建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等医院环境形象体系建设体现中医药文化。 （ 45分）。 实地考察。 庭院建设未体现中医药文化，扣 5分。 5 、候诊区和住院部走廊宣传。