高血压社区随访管理

高血压社区随访管理内容摘要：

巧（二） • 电话随访前应设定好电话内容 • 第一次沟通最重要，不能只限 20分钟，可达 30分钟 • 熟练以后可以 1015分钟完成 • 电话干预的好处：提高管理效率， 激发病人自我改善的欲望 高血压患者个体化目标管理 • 根据患者的现有疾病状况及并存疾病，设定疾病控制总目标。 • 把总目标分解成多个小目标，并逐步实施，最终达到总目标。 半年内使所管理的高血压人群血压达标 阶段性目标 : 时间 知晓内容 服药率 控制率 第一个月 健康血压水平、个人理想血压值 第二个月 自身存在的高血压危险因素 60% 第三个月 所服用的药物是否属于降压药 所服用降压药的种类， 80% 20% 第四个月 能够尝试对自身存在的至少 1项 危险因素进行行为或生活习惯调整 知道所服降压药物的主要副作用 90% 40% 第五个月 至少 1项危险因素程度正在下降 90% 60% 第六个月 至少 1项危险因素程度继续下降 90% 60% 高血压服药率的变化 60708090100服药率 75 80 91基线 第1 月 第2 月 第3 月 第4 月 第5 月 第6 月n=867 % 随访例 1 3 7 . 0 0 %6 7 . 0 0 %6 1 . 5 0 %6 9 . 3 0 %7 4 . 2 0 %7 6 . 6 0 %6 1 . 1 0 %5 0 . 4 0 %2 9 . 0 0 %3 2 . 5 0 %2 8 . 6 0 %2 5 . 0 0 %2 2 . 0 0 %3 8 . 3 0 %1 0 . 5 0 %3 . 5 0 % 5 . 7 0 % 2 . 1 0 %0 . 8 0 % 0 . 5 0 %1 . 2 0 %0 . 0 0 % 0 . 1 0 %0 . 2 0 %0 . 0 0 %0 . 3 0 %0 . 5 0 %2 . 1 0 %0%25%50%75%100%基线 第一个月 第二个月 第三个月 第四个月 第五个月 第六个月血压正常 高血压一级 高血压二级 高血压三级(N=867) DMaP后血压达标率从 37%提升到 77% 高血压三级患者基本没有 随访例 2 757779818385878991基线 第一个月 第二个月 第三个月 第四个月 第五个月 第六个月不服用药物 ( N = 1 7 5 )服用药物 ( N = 6 9 2 )药物服用对高血压患者血压的影响 143134137135 134 135137130135140145150155基线 第一个月 第二个月 第三个月 第四个月 第五个月 第六个月不服用药物 ( N = 1 7 5 )服用药物 ( N = 6 9 2 )经过干预治疗，高血压患者的收缩压的变化情况 经过干预治疗，高血压患者的舒张压的变化情况 随访例 3 随访管理的成功关键 • 建立完善的随访管理体系、专人 /团队负责的随访制度； • 随访信息准确、及时收集及录入； • 严格随访的质量管理； • 及时总结随访干预的情况和结果，尽早纠正偏差； 内 容 • 随访管理的目的和意义 • 不同人群随访的内容和要求 • 随访的方式和技巧 • 高血压双向转诊的要求 处于 低危险 状态 健 康 疾 病 进入 疾病危险状态 发生 早期 改变 出现 临床 症状 不同 的预 后 疾 病 高血压的发展过程 康 复 社区 社区 三级医院 高血压双向转诊的要求 • 基层医院应积极主动地与所在区域的上级医院建立畅通、互利的双向转诊渠道和机制，以便有转诊需要的患者及时得到应有的转科医疗服务，避免延误病情 • 同时使上级医院经治疗好转的患者能够顺利转回基层医院，从而减轻患者的就医负担。 转诊原则 • 确保患者的安全和有效治疗 • 尽量减轻患者经济负担 • 最大限度地发挥基层医生和转科医生各自的优势和协同作用 由基层。