顽固性高血压的诊治原则和用药选择

顽固性高血压的诊治原则和用药选择内容摘要：

顽固性高血压的原因 肾动脉狭窄 心导管检查， 20%的高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄（阻塞 ≥ 70%）。 ≥ 50岁的继发性高血压中肾动脉狭窄占%。 90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起，尤其对于老年人更为常见。 大多是弥漫性动脉粥样硬化的全身表现之一，占 80％ 85％。 顽固性高血压的原因 肾动脉狭窄 10%病人由大动脉炎引起，尤其是 50岁以下女性多见。 双侧肾动脉狭窄的病人常出现 “ 闪电 ” 或“ 发作性 ” 肺水肿，尤其对于心脏射血分数尚可而有 “ 闪电 ” 肺水肿病人更应高度怀疑。 另外，库欣综合症等也是引起继发顽固高血压的重要原因。 顽固性高血压的治疗 评估程序：  确定治疗抵抗：  除外假性抵抗：  明确有无引起顽固性高血压的生活方式：  中断和替代干扰性（升压）物质：  筛查顽固性高血压中的继发原因：  评估有无靶器官的损害： 顽固性高血压的治疗策略 改善依从性； 尽量停用或替代升高血压药物； 改善生活方式： 减轻体重。 增加体力活动。 高纤维低脂饮食。 限制钠盐摄入。 戒酒或少量饮酒。 顽固性高血压的治疗策略 针对产生高血压的继发原因进行治疗： 阻塞性呼吸睡眠综合征： 减肥：减重 10%可改善呼吸暂停状况。 持续气道正压压力（ CPAP）治疗可降低血压； 肾动脉狭窄治疗： 肾动脉血运重建治疗对血压控制尤其有效。 嗜铬细胞瘤、原醛等可行手术治疗。 顽固性高血压的治疗策略 药物治疗： 利尿剂的应用： 利尿剂缺少或使用不充分是顽固性高血压重要原因之一。 顽固性高血压常见机制之一是血容量扩张，增加利尿剂的剂量是控制顽固性高血压的重要手段。 以氢氯噻嗪最常用。 对慢性肾脏病，可选袢利尿剂进行治疗。 顽固性高血压的治疗策略 醛固酮受体拮抗剂： 醛固酮拮抗剂在降压中的作用近年来受到重视。 螺内酯除有利尿作用外，还有直接对抗醛固酮作用。 可以明显降低原醛患者血压； 顽固性高血压的治疗策略 醛固酮受体拮抗剂： 另有研究表明，对于非原醛的顽固性高血压患者，在其已有的降压药物方案中加用小剂量螺内酯，可以收到明显的降压疗效。 有研究表明，过多的盐皮质激素在顽固性高血压的患者中均扮演了很重要的角色。 顽固性高血压的治疗策略 其它药物联合应用： 大量研究表明顽固性高血压治疗，除利尿剂外还需要其它种类药物联合使用： 钙离子拮抗剂 ACEI ARB β受体阻滞剂 α受体阻滞剂 顽固性高血压的治疗策略 推荐长效药物制剂，持续 24小时、 T/P50%，提高依从性，达到平稳降压。 选择血压控制能力强，达标率高的药物。 选择可联合用药范围广的降压药物。 选择能够改善远期预后的降压药物。 选择副作用小的药物。 顽固性高血压的治疗策略 钙离子拮抗剂。