第七课神经外科学

第七课神经外科学内容摘要：

与脑膜粘连 →外伤性脑积水  广泛的脑挫裂伤 →外伤性脑萎缩 临床表现 （ 1）意识障碍：  受伤当时立即出现  意识障碍的程度与时间、损伤程度、范围直接相关  绝大多数在半小时以上（ 30分钟） （ 2）局灶性症状与体征：  偏瘫、肢体抽搐、失语等 （ 3）头痛与恶心呕吐 （ 4）颅内压增高与脑疝  CT检查  可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。 (四 )原发性脑干伤  受伤时立即出现症状与体征，不伴有颅内压增高  主要临床表现：  （ 1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长。  （ 2）瞳孔 : 大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视。  （ 3）锥体束征 : 肌张力增高以及去大脑强直等。  （ 4）病理反射阳性；  （ 5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。 治疗和预后  治疗 :  急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；  恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。  预后 :  部分轻症者可获救  重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的 1/3  桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微 (五 )下丘脑损伤  下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢 ， 与机体内脏活动 、 内分泌 、 物质代谢 、 体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。 因此临床表现复杂。  临床表现  伤后早期意识和睡眠障碍 、 高热 、 低温 、 尿崩症 、水电解质紊乱 、 消化道出血 、 急性肺水肿等。  治疗和预后：  与原发性脑干损伤基本相同 ， 但更复杂更困难。 三、颅内血肿  分类： (1)按血肿的来源和部位：  硬膜外血肿；  硬膜下血肿；  脑内血肿； (2)按时间：  急性血肿（ 3天内）；  亚急性血肿（ 4~21天）；  慢性血肿（ 22天以上）。  主要危害：  颅内压增高  脑疝。 （一）硬脑膜外血肿  与颅骨损伤关系密切  骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血  板障出血  出血特点：  血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，在硬脑膜与颅骨分离过程中，可又撕破一些小血管，使血肿更加增大  出血来源：  脑膜中动脉：最常见；  脑膜前动脉；  硬脑膜窦；  脑膜静脉；  板障静脉。 临床表现与诊断  外伤史  意识障碍：  ①如果无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。  ② 如果原发性脑损伤很轻 (脑震荡或轻度脑挫裂伤 )，有“中间清醒期 (lucid interval)。  ③ 如果原发性脑损伤较重，或血肿形成较迅速，则有“意识好转期”，未及清醒却又加重。  瞳孔改变 ：  缩小、散大、对光反应消失或仅有间接对光反应  锥体束征： 肌力减退或去大脑强直  生命体征： 进行性的体温升高、心率减慢和血压升高 CT表现： 颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度 33 （二）硬膜下血肿 1. 急性硬膜下出血  分两型：  复合性血肿：  脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂  脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔  大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发额极、颞极及底面  单纯性血肿：  少见，可不伴有脑挫裂伤  桥静脉损伤所致  血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面 临床表现  常合并脑挫裂伤及继发的脑水肿，病情多较重 ① 意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期； ② 颅内压增高症状：头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征； ③ 局灶性体征：根据受累部位，可出现偏瘫、失语癫痫等； CT表现： 颅骨内板与脑表面之间高、等密度或混合密度的新月形、半月形影。 2. 慢性硬脑膜下血肿  好发于 50岁以上。