新形势下对病历书写要求

新形势下对病历书写要求内容摘要：

描述不全。 (2) 上级医师查房内容 记录简单。 (3) 治疗目的、治疗内容更改及效果 不突出； (4) 会诊意见 ,无记录。 (5) 辅助检查内容无记录、无分析，或有记录无分析等。 医疗行为不规范 • 入院记录、首次病程录、病程录由进修实习医师完成，上级医师未及时进行修改，未及时签名。 • 上级医师查房不及时，或无查房。 • 体格检查敷衍了事，主观臆断，以致体检内容不真实。 • 术前谈话及手术记录缺主刀签名。 • 知情谈话未全部到位。 • 病历书写内容不规范。 文字描述不准确，常见问题有：错字、别字、漏字、笔误、无标点或乱点、字迹潦草、签名不清楚，无法辨认，关键字错误如“左”写成“右”。 不规范缩写如“慢扁”、“化扁”、“双老白”、“巧囊”、“前肥”、“风心二狭”、“肾综”等。 不同医师间填写内容不一致，同一手术出现几个术者名字，（麻醉、手术记录及术后记录单），术后记录由未参加手术医师书写。 医嘱单内容不规范。 A、医嘱单与检验单不一致；B、与病程录内容不一致； C、漏开、多开医嘱；D、签名格式不一致或缺签名、代签名。 病历书写要注入法律意识 执业法条例规范都赋予病案以法律依据的重 要属性。 由于病历在医疗纠纷时进行司法鉴定， 劳动力鉴定及保险公司赔付等所具有的特殊地位， 我们医务人员应在日常医疗活动中增强自我保护 意识，不仅从诊治角度，还应多从法律角度准确 客观地对待病历记录。 只重临床、重手术、轻文 书或以“忙”为借口，或未经亲自检查出虚假证明， 捏造病史记录等都是法律意识不强的表示，为适 应新形势提高法律意识是一堂必修课。 明确医师资格及责任问题 根据 《 中华人民共和国执业医师法 》 规定，必 须取得执业医师资格并注册后才能从事医师职业活 动。 特别是第三章执业规范第 23条规定：“医师实 施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件， 必须亲自诊查、调查并按照规定及时填写医学文书， 不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料“。 第五章法律责任第 37条中规定：“医师在职业活动中， 违反本法规定，有下列行为之一的 .......依法追究刑 事责任”。 所以，只有取得执业医师资格的医师才有从 事医疗活动资格，是医疗行为的法定责任人，才 有资格记录所进行的各项医疗活动。 • 具有住院医师以上资格的临床医师才能书写入 院录、首次病程录。