急性肺栓塞的临床诊治

急性肺栓塞的临床诊治内容摘要：

0～ 1 中等风险 2～ 6 高风险 ≥7 PE可能性评估（ 2级） 总分 PE可能性小 0～ 4 PE可能性大 4 临床诊断可能性 Geneva 评分 变量 分值 危险因素 年龄大于 65岁 既往 DVT或 PE病史 +1 +3 近期的手术史或卧床病史 +2 恶性肿瘤活动期 +2 症 状 单侧下肢疼痛 +3 咯血 +2 体 征 下肢深静脉触疼和单侧下肢水肿 +4 心率 ≥ 95次 /分 +5 心率 75~94次 /分 +3 临床诊断可能性 Geneva 评分 PE可能性评估（ 3级） 总分 低风险 0～ 3 中等风险 4～ 10 高风险 ≥11 诊断流程 – 非高危 治疗 — 首先进行危险分层  ESC指南根据早期死亡风险 (即住院或 30d病死率 )分为 高危、中危、低危  2020年 3月美国 AHA：“大面积” “次大面积” “低危”肺栓塞 基于危险分层的肺栓塞治疗策略 2020 ESC Guidelinesacute pulmonary embolism AHA Scientific Statement Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension A Scientific Statement From the American Heart Association Massive PE： 低血压（收缩压＜ 90mmHg持续至少 15分钟或需要升压药物维持，且除外其他原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍）、无脉或持续的严重心动过缓（心率＜ 40次 /分，有休克的症状或体征） Submassive PE： 急性 PE无体循环低血压（收缩压 ≥90mmHg)但合并右室功能障碍或心肌坏死。 有下列一项既有右室功能障碍： 1. 超声心动图示右心室扩张（心尖四腔心切面中右室直径与左室直径之比＞ ）或右室收缩障碍。 2. CT示右室扩张（四腔心右室直径与左室直径之比＞ ）。 3. BNP升高（ ＞ 90pg/ml）。 4. NTproBNP升高（ ＞ 500pg/ml）。 5. 心电图改变（新发生的完全性或不完全性右束支阻滞、前间隔导联 ST段抬高或压低或前间隔导联 T波倒置。 出现下列一种情况即为心肌坏死 1. TnI升高（ ＞ ng/ml） 2. TnT升高（ ＞ ） LowRisk PE： 不伴有反应大面积 PE或次大面积 PE不良预后的临床指标。 一般治疗 、止痛 ：鼻导管、面罩、 BiPAP 、强心：多巴胺、多巴酚丁胺 溶栓治疗 适应症 （ 1）高危 APTE （ 2）中危 APTE，评估出血风险和获益，考虑溶栓或仅抗凝治疗 2020 ESC Guidelinesacute pulmonary embolism 溶栓时间窗 48小时以内获益最大 614天也有效 溶栓禁忌症  绝对禁忌症 卒中或未知原因的脑卒中 /手术 /头部外伤  相对禁忌症 （收缩压180mmHg） 2020 ESC Guidelinesacute pulmonary embolism 溶栓禁忌症  对于溶栓治疗， 绝对禁忌症在有生命危险时可能转变为相对禁忌症。 Bulpa P, et al. CHEST 2020。 136:11411143 急性肺栓塞溶栓的给药策略 尿激酶。