急性冠脉综合征抗凝治疗策略及有关问题

急性冠脉综合征抗凝治疗策略及有关问题内容摘要：

000例患有非 ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者 2/3：年龄大于 60岁， ST Δ，心肌标志物阳性 磺达肝癸钠组 mg OD OASIS5 阿司匹林，氯吡格雷，静脉注射 GP IIb/IIIa 随机分组 依诺肝素组 1 mg/kg BID •主要终点 : 疗效： 9天时死亡、心梗、难治性缺血 安全性： 严重出血 危险收益： 死亡、心梗、难治性缺血、严重出血 •次要终点 ： 30天及 180天时上述各项指标（特别是死亡） •预期 ：首先检验非劣效性，然后检验其优效性 结果 41个国家 576家中心的 20,078例患者  阿根廷  澳大利亚  澳地利  比利时  巴西  加拿大  智利  中国  克罗地亚  捷克人民民主共和国  丹麦  爱沙尼亚  芬兰  法国  德国  希腊  香港  匈牙利  印度  意大利  拉脱维亚  立陶宛  马来西亚  墨西哥  荷兰  挪威  波兰  葡萄牙  俄罗斯  新加坡  斯洛伐克  斯洛文尼亚  南非  韩国  西班牙  瑞典  瑞士  台湾  乌克兰  英国  美国 患者基线特征 参数 依诺肝素 (%) n=10021 磺达肝癸钠 (%) n=10057 肌酐蛋白 T或肌酸激酶 MB正常上限 ECG显示缺血 ST段压低  1mm T波倒置（ 3 mm） 男性 怀疑心梗， ST段抬高 心力衰竭 既往心梗 高血压 糖尿病 吸烟 入院初始治疗 治疗药物 依诺肝素组(%) n=10021 磺达肝癸钠 组 (%) n=10057 阿司匹林 GPIIb/IIIa抑制剂 PCI术中 氯吡格雷 β受体阻断剂 钙离子拮抗剂 血管紧张素酶抑制剂 /血管紧张素受体拮抗剂 他汀类药物 70%患者来自有导管室的研究中心 研究治疗以及开放肝素治疗时间 至少接受一次药物治疗的患者百分比（ %） % 治疗天数 依诺肝素 磺达肝癸钠 平均值（ SD） （ ） （ ） *PCI的部分 死亡 /心梗 /顽固性缺血：第 9天 天数 累计风险比 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 依诺肝素 磺达肝癸钠 风险比 95% CI 出血发生率：第 9天 结果 依诺肝素 (%) 磺达肝癸钠(%) 风险比 (95% CI) P值 随机分组例数 10021 10057 总出血发生率 () 严重出血发生率 () TIMI严重出血发生率 () 轻微出血发生率 () 疗效 安全性平衡 死亡 /心梗 /难治性缺血 /严重出血：第 9天 天数 累计风险比 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 风险比 95% CI p 依诺肝素 磺达肝癸钠 死亡 /心梗 /难治性缺血 /严重出血：第 30天 天数 累计风险比 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 风险比 95% CI p 依诺肝素 磺达肝癸钠 6个月时的疗效结果 1 依诺肝素 磺达肝癸钠 死亡 /心梗 /难治性缺血 % % 死亡 /心梗 % % 死亡 % % 心梗 % % 卒中 % % 死亡 /心梗 /卒中 % % P= P= P= P= P= P= 6个月时的联合终点 死亡、心梗、顽固性缺血或严重出血 天数 累计风险比 5 0 5 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 依诺肝素 磺达肝癸钠 风险比 95% CI p OASIS5 结 论 1. 与依诺肝素相比，第 9天时磺达肝素不劣于依诺肝素，而且，严重出血事件发生率明显降低。 磺达肝癸钠的获益 危险净效益优于依诺肝素 2. 出血事件增加可显著增加死亡的危险性，出血事件降低与死亡率相关。 3. 在第 1月和第 6月时， 磺达肝癸钠组的死亡率显著降低 4. 在接受 PCI的患者中以及其它各亚组患者中，所观察到的结果与上述结果一致 ATLAS ACS 2 TIMI 51 利伐沙班 mg 每日两次 n=4825 安慰剂组 n=4821 利伐沙班 5 mg 每日两次 n=4827 事件驱动型研究 –1002个事件 第 2层： ASA + 噻吩吡啶类 （ 93%） 利伐沙班 mg 每日两次 n=349 安慰剂组 n=355 利伐沙班 5 mg 每日两次 n=349 医师决定是否增加噻吩吡啶类 N=15,526* ASA 剂量 = 75–100 mg/日 第 1层： ASA单药（ 7%） Mega 等人 , 2020 *由于三个中心试验操作不当，所以在揭盲之前将 184位患者从疗效分析中排除 主要的入选和排除标准 入选标准  STEMI、 NSTEMI或者 UA的诊断至少满足以下 1个条件：  ≥ mV ST段偏移  TIMI 风险评分 ≥4  患者年龄 ≥18岁；  55岁的患者必须满足：  糖尿病或者  既往有心肌梗死（ MI）  给予患者 ASA 75–100 mg/日单独给药或者 ASA 联合噻吩吡啶类药物  根据国家 /当地的用药指南 排除标准  增加出血风险，例如  血小板计数低  颅内出血病史  活动性内出血  第 2层患者中先前有卒中或者 TIA  房颤：年龄 60岁的患者在此前单次发作 2年和没有心肺疾病证据的患者除外 Gibson 等人 , 2020 研究终点 /分析  主要疗效终点 : 包括心血管（ CV）死亡、 MI 和卒中（缺血性、出血性或者不确定的）  主要安全性终点 :与冠状动脉旁路移植术（ GABG）无关的大出血（根据 TIMI 出血的定义）  主要分析 : 根据在修正后的临床意向治疗人群（ mITT）中使用的噻吩吡啶类药物进行 logrank检验，在 ITT分析中进行验证  mITT：所有随机化的患者和从随机选择到治疗时间完成（比如，全球性治疗结束的日期）的最早日期，提前终止使用研究药物 30天后或者随机选择 30天后（随机化但是不治疗患者）的事件  意向治疗人群（ ITT）：所有随机化患者和从随机化到全球性治疗结束日期所观察到的事件 Gibson 等人 , 2020 患者特征 利伐沙班 mg bid （ n=5174） 利伐沙班 5 mg bid （ n=5176） 安慰剂组 （ n=5176） 平均年龄，岁（ SD） 62 （ 9） 62 （ 9） 62 （ 9） 男性比例，。