如何将心脑血管病防治指南落实到大人群防治和管理？以智能

如何将心脑血管病防治指南落实到大人群防治和管理？以智能内容摘要：

4. 治疗目标值 /启动 6. 监测和随访规划 7. 核心治疗效果预测 8. 科普解读 /个体指导 10. 评估、登记和报告 医生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 心脑血管病指南临床路径 — 10步流程自动化 3. 心脑血管综合风险 4. 治疗目标值 /启动 3. 心脑血管病综合风险评估 ： 依据 ICVD、 Framingham风险评估， 结合（糖尿病、高血压分层、房颤、心梗、 心衰、卒中、 TIA、间歇性跛行等情况，） 依据诸指南的风险评价校正， 进行综合风险评估 （ 10年内心脑血管意外风险）。 6. 监测和随访规划 7. 核心治疗效果预测 8. 科普解读 /个体指导 10. 评估、登记和报告 医生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 心脑血管病指南临床路径 — 10步流程自动化 3. 心脑血管综合风险 4. 治疗目标值 /启动 6. 监测和随访规划 4. 主要治疗目标值分析： 包括血压、血糖、血脂、体重、 BMI、 腰围、代谢综合症 和冠心病、脑血管病等； 7. 核心治疗效果预测 8. 科普解读 /个体指导 10. 评估、登记和报告 医生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 心脑血管病指南临床路径 — 10步流程自动化 3. 心脑血管综合风险 4. 治疗目标值 /启动 6. .监测和随访规划 7. 核心治疗效果预测 8. 科普解读 /个体指导 10. 评估、登记和报告 医生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 5. 核心治疗方案、启动机制： 按指南要求结合患者情况制定： 1）个体化的 ABCDE核心药物治疗方案， 2）启动机制分析、规划； 心脑血管病指南临床路径 — 10步流程自动化 3. 心脑血管综合风险 4. 治疗目标值 /启动 6. 监测和随访规划 7. 核心治疗效果预测 8. 科普解读 /个体指导 10. 评估、登记和报告 医生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 6. 监测和随访规划： 按指南要求 ,结合个体情况 给予患者主要危险因素监测 和检查项目建议和安排；随访规划 心脑血管病指南临床路径 — 10步流程自动化 3. 心脑血管综合风险 4. 治疗目标值 /启动 7. 监测和随访规划 7. 核心治疗方案效果预测： 以 Hart和 Van Walrave的工作为基础， 结合近年循证医学和指南对患者的 治疗疗效进行分析和预测 8. 科普解读 /个体指导 10. 评估、登记和报告 医生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 心脑血管病指南临床路径 — 10步流程自动化 3. 心脑血管综合风险 4. 治疗目标值 /启动 6. 监测和随访方案 7. 核心治疗效果预测 8. 科普解读 /个体指导 8. 指南科普解读、个体指导： 以表、图、文结合的方式， 解读指南防治要点、注意事项等。 以增进医患沟通效率，增加患者 的理解、信心，提高依从性。 10. 评估、登记和报告 医生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 心脑血管病指南临床路径 — 10步流程自动化 3. 心脑血管综合风险 4. 治疗目标值 /启动 6. 监测和随访规划 7. 核心治疗效果预测 8. 科普解读 /个体指导 10. 评估、登记和报告 9. 目标清楚、重点明确的随访、管理， 简明扼要、动态的个体化随访管理表， 记录主要危险因素、风险评估、 个体化治疗目标、核心治疗方案、 治疗的预期效果，达标和未达标的情况， 重要检查项目等，便于调整治疗方案 和针对性的强化教育。 医生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 医生随访 心脑血管病指南临床路径 — 10步流程自动化 3. 心脑血管综合风险 4. 治疗目标值 /启动 6. 监测和随访规划 7. 核心治疗效果预测 8. 科普解读 /个体指导 10. 评估、登记和报告 10. 病情汇总分析，个体可追溯 1）远程数字查房 2）指南执行和防治状况评估、登记、报告 对指南执行情况，资料完整率、 患者群体的心脑血管病风险水平、分层 及其预期的改善等， 治疗规范化、个体化程度、达标率、 进行制度化的定期检查、分析、 医生（ P） 患者（ P） 管理（ M） 智能数字医疗支持平台 —— 架起从指南到临床的桥梁 基于我国卫生部心脑血管病防治相关 12部指南，通过智能信息化建设 3个功能系统 1）临床路径、实施流程自动化系统 2）临床角色支持工作站系统 3）防治管理团队协调系统 2. 临床角色支持工作站系统 （智能医护团队助理）  诊疗工作站（医生诊疗助理）  初诊支持（病情分析和诊疗方案）随访支持  管理和规划工作站（护士管理助理）  资料收集、病情分析的汇总报告，随访和监。