健康评估nursingassessment

健康评估nursingassessment内容摘要：

健康状况 34 交 谈 问诊 闭合式问题 简单、直接回答是或不是或时间、地点、年龄等。 护士 病人 开放式问题 叙述病史更客观、更全面。 35 问诊内容 目前及既往的健康状况 影响健康状况的有关因素 对自己健康状况的认识与反应 问诊 36 一、一般资料 (general data) 姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗费支付形式 通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期 问诊内容 37 二、主诉（ chief plaint) 被评估者感觉 最主要 、 最明显的症状或体征及其性质 注明自发生到就诊的时间 “ 咳嗽 、 发热 1 天 ” “ 多尿 、 多饮 、 多食 1 年 ” “ 右上腹绞痛 ， 伴恶心 3 小时 ” 问诊内容 38 问诊内容 用被评估者的语言，而不是诊断用语 “ 尿路感染 2周 ” “ 尿频、尿急、尿痛 2周 ” 主诉按发生的先后顺序排列 “ 咳嗽 3天，发热 1天 ” 39 三、现病史（目前健康状况） 问题发生情况 时间 、 急缓 、 病因和诱因 主要症状的特点 部位 、 性质 、 持续时间和发作频率 、 严重程度 、 加重或缓解因素 伴随症状 健康问题的发展与演变 已采取的处理措施及其效果 健康问题对被评估者的影响 问诊内容 40 四、既往健康史 (past history) • 既往健康状况 • 既往患病史 （ 传染病 ） 、 住院 、 手术 、 外伤史 所患疾病的时间 、 原因 、诊断 、 治疗护理经过及转归情况 • 居住或生活地区的主要传染病和地方病史 • 过敏史：食物 、 药物或环境因素中已知物质 （ 过敏时间 、 过敏原和过敏反应的情况 ） 问诊内容 41 五、功能性健康型态 （ － ） 戈登 P8 健康感知 健康管理型态 营养 代谢型态 排泄型态 活动 运动型态 睡眠 休息型态 认知 感知型态 问诊内容 42 五、功能性健康型态 （ － ） 戈登 自我感知 自我概念型态 角色 关系型态 性 生殖型态 应对 应激耐受型态 1 价值 信念型态 问诊内容 43 体格检查 一组最基本的检查法 评估者 感官 辅助工具 听诊器，叩诊锤、血压表、体温计 观察和检查 了解机体健康状况 体格检查 44 体格检查 检查顺序 由头到足 左右对称比较 以器官的重要性来决定先后顺序（与个案问题最密切的器官为优先，再拟订顺序） 体格检查 45 体格检查 系统性检查 – 减少遗漏线索机会 – 避免重复相同部位 – 减少个案翻动频率 187。 节省时间 187。 早期确立个案问题 体格检查 46 体格检查前准备 及注意事项 体格检查 47 准备和清点常用器械 体温表 血压计 听诊器 叩诊锤 软尺 、 直尺 • 手电筒 • 消毒棉签 • 压舌板 • 标记笔等 体格检查 48 仪表端庄、举止大方 环境：适当的光线和室温 安静舒适和具有私密性 查前先洗手 病人取仰卧位或坐位 护士站在病人右侧 体格检查的注意事项 体格检查 49 体检顺序：应依头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、生殖器和肛门、神经反射顺序进行，避免重复或遗漏。 手脑并用：边检查边思考其解剖位置关系及病理生理意义 及时发现新的异常情况 体格检查的注意事项 体格检查 50 问候病人，自我介绍 态度和蔼，关爱病人 体检注意事项 说明目的、争取 病人配合 操作。