临床合理应用抗菌素

临床合理应用抗菌素内容摘要：

细菌对所选药物敏感吗。 （近期当地耐药性监测结果如何）  用药剂量足够吗。 每天一次还是分次给药。 （药物 PK/PD）  静脉用药还是口服治疗。 （药物的生物利用度）  药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗。 （药物的组织浓度）  药物作用够强大吗。 （杀菌或抑菌，要联合用药吗）  病人的身体状况能承受这种药物吗。 （肝肾功能等副作用）  没有更便宜但效果仍良好的药物。 （药物经济学分析）  用 1周就停药感染会复发吗。 （用药疗程问题）  会引起二重感染吗。 （对正常菌群的影响）  会出现耐药菌吗。 （防细菌耐药突变浓度）  ………… 选择因素  是感染性疾病吗。 感染灶在哪。  哪类致病菌。 哪一种细菌。  耐药菌还是敏感菌。  选哪种抗菌药。  组织浓度如何。  药量、用法、途径。  副作用、患者肝肾功能、过敏反应。  是否便宜但效果仍好。  用药疗程。  会引起二重感染吗。  会出现耐药菌吗。 抗感染疗法的基本思路 一般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。 除了发热、畏寒等感染的共同表现外，患者出现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。 感染的定位 正确的诊断 腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多、便量 少、带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症 尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感 染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染 咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染 ,伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎 感染的定位 感染的定位 当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现 时，应考虑血行感染的可能。 有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规、 X线、 B超检查等。 必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。 认识不典型感染症状  反复头晕、心悸 ——泌尿系感染症状不典型  老年、卧床患者意识障碍、纳差 ——肺部感染  胸痛 ——带状疱疹  反复发热、淋巴结肿大、关节痛 ——感染性心内膜炎 确定致病原 在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗菌药的基本思路。 确定致病原主要通过以下途径实现  规范地收集相应的临床标本作病原培养、鉴定和药敏测定  根据某些病原引起临床表现的特点，来判断致病原的性质与种类  在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应参考经典权威 著作介绍的经验疗法，根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原，决定首选药、可选药，这是合理应用抗菌药最实用的途径。 感染分层 不危及生命的感染 上呼吸道感染、轻中度下呼吸道感染、泌尿系感染 可能危及生命的感染 中重度感染、高致病性感染 明显危及生命的感染 严重基础疾病、免疫抑制、生命体征异常、累及多器官的感染或系统性感染 用药途径 轻度感染：口服 中度感染：能口服的不肌注或静滴 重度感染：静滴 联合用药指征  抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染， 2种或 2种以上病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 社区获得性肺炎的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 备注 肺炎链球菌 青霉素，氨苄（阿莫）西林 第一代或第二代头孢菌素 流感嗜血杆菌 氨苄西林，阿莫西林，氨苄。