20xx年上半年城乡居民医保工作情况汇报

20xx年上半年城乡居民医保工作情况汇报内容摘要：

疗机构督查和考核的重要内容之一。 今年全县查处 6 起冒名顶替案件，拒付补偿基金 万元，由于医院严格实行住院门诊实名查验制度，有效杜绝了群众冒名顶替骗取医保基金的情况发生。 三是继续加强与商业保险对意外伤害责任方和县外大额医疗费住院真实情况外调勘查合作项目，推进有序，合作良好。 15 月共计办理意外伤害补偿服务 2378 人次，其中拒付有责任方意外伤害 306 人次，拒付医保基金 万元。 同时委托保险公司新增了对市外大额住院医疗费用（ 2 万元以上）的真实性勘查服务，共调查 96 起，已核实了 65 起住院是真实的（另外 31 起正在核查中）。 通过采取委托服务和监管模式，共查处了 5 名冒名顶替或伪造报账资料蓄意套取城乡居民医保基金的案件，涉及住院总费用 万元，监管成效显著，减轻了我县城乡居民医保工作压力。 三、存在的困难 （一）筹资难度大，稳定参保率困难多。 一是城乡居民个人参保缴费由 **年 60 元 /人逐年提高到 2017 年 150 元 /人， 2018 年 180元 /人，经四年连续以每人 30 元 /年幅度递增，加重了群众经济负担，群众难以接受和理解，从而不可避免的出现选择性参保现象发生，稳定和提升参保覆盖面难；另外我县外出务工城乡居民高达 20 余万人，在家的是老人和小孩，无经济能力参保，还有大部分居民在务工单位参加了医保，不能重复参加本地居民医保，为完成省、市下达的 95%参保任务，乡村干部畏难情绪重、压力大，从而导致稳定参保率难。 （二）监管难度大，医保基金效益难以发挥最大化。 一是乡镇（街道）医保办的管理体制不顺，驻乡镇审核员的监督职能 难以发挥。 我县驻乡镇审核员具有双重身份，驻乡镇审核员实行县乡两级管理，名义上虽以县医保中心管理为主，但在实际工作运行中，以乡镇管理为主，因而驻乡镇审核员对乡村两级监管职能严重缺失，乡村监管工作形同虚设。 二是现行医疗机构存在患者仅交自付费用住院 “ 即时结报 ” 补偿机制，缺失了参保居民对医疗机构的有效监管，增加了医保基金不合理支出。 三是医疗机构为完成或超额完成每年核定的医疗业务收入，部分医疗机构及医务人员常常打政策擦边球，以增加创收为目的，利用医保的应补偿费用来过度医疗（如过度检查、延长住院天数等），做出了有损参保 群众利益和医保基金安全的行为。 四是医疗机构的药品和耗材等涨幅过快，使得医保补偿政策得不到好的体现，影响了老百姓补偿受益度的提升。 五是医保经办部门人员编制少。 我县 2017 年城乡居民参保近 70 万人，编制 51 人（现在编在岗人员仅45 人，缺编 3 人，原医保站划转 3 人在编外借局机关），工作量增加，而人员未增加，并且休产假又有 9 人，人均管理近 2 万人。 工作人员完成 70 万人花名册录入，筹资票据核对和 130 余万人次的报账审核就已经超负荷工作，对 286 家定点医疗机构监管时间和精力有限，造成监管难以奏效，医保基金效益难以最大化。 （三）医保信息化建设滞后，难以发挥网络优势。 目前我县只是开发使用了社会保障卡平。