20xx版病历标准解析

20xx版病历标准解析内容摘要：

项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。 6）交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 日常病程记录 3 7）抢救记录应在抢救结束后 6小时 内完成。 抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。 抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。 8）出院前应有上级医师同意出院的病程记录。 9）非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字。 日常病程记录 评分说明  病程记录内容应客观、真实， 1～ 8项中记录不规范或缺，扣 /处，有缺、不真实扣 1分。  病情变化、新的阳性发现须有处理记录，缺一扣 2分，可累计扣分，太简者酌情扣 1～ 2分。 缺抢救记录一次或不及时，超扣 10分并可累计。  未按时记录、或缺应有查房记录，扣 2分 /次。  用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣 2分；用或更改抗生素须有理由，无扣 2分。 无剂量用法扣 1分。 手术预防应用抗生素不规范扣 2分； 日常病程记录 评分说明  使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗）、诊疗措施，无记录分别扣 2分。  病理报告无记录扣 1分，无或延迟报告应说原因；有记录无分析扣。  非执业医师书写的各记录，无执业医生、签字，1处扣 2分，重要部分可扣 5分，可累计扣分。 有创诊疗记录（ 4分）  有患者知情同意书。  应当在操作完成后即刻书写。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果有无不良反应，术后注意事项，有关体征（特殊情况除外）、操作医师签名。  操作后回病室应有医嘱、注意事项、有关体征的记录。  ，缺患者知情选择同意书或记录，扣 10分 /次。  范，扣 1分 /项（处）。  、注意事项记录不全扣 1分 /处，无有关体征记录扣 2分。 知情同意（ 15分）  1）非手术病人 72h内知情同意记录及时，内容符合规范。 外科入院不拟手术的，须有 72h内谈话。 由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过 5天 ，须行知情告知记录。  2）知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险、病人 200元材料使用、贵重、自费药品使用等。 特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案。 评分要求 知情同意  3）入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间。  4）自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名。  5）非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者关系。 评分要求 知情同意  、大剂量（甲基强的松龙针 ≥500mg/天）或疗程 5天 的激素治疗、 72h病情等知情告知书缺 1次扣 10分。  ，扣 /项（处）；无患方签名的视作缺失。 无患方签署时间扣 1分。  10分，无患方签名的视作缺失。 病重患者须有病重知情告知记录，缺 5分 /次。 知情同意  、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣 10分。  ，缺授权委托书的，扣 3分。  、特殊治疗、手术等的告知书中要有 医疗替代方案 ，缺扣 2分。 围手术期记录 （ 15分）  1）术前须有主刀查房记录 （急诊手术， 术前准备门诊完成且由主刀接诊 、入院 24h内手术的可不要求）  2）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查看患者相关情况等。 （急诊例外）  3）术前讨论记录（病情较重或手术难度较大时）内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论。