附件一主要专业部门医疗质量管理与持续改进295分二级医院

附件一主要专业部门医疗质量管理与持续改进295分二级医院内容摘要：

使用未经批准的设备与试剂。 2 查检验项目和检测仪器操作规程及定期校准检测系统：检测的仪器、试剂有无国家批准或注册的证明文件。 检查仪器使用维修、校准的程序及 记录和标准操作规程。 有无及时淘汰经检定不及格的设备和试剂 ,查阅记录。 1 项不符合要求扣 分 （ 8）患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。 2 发问卷调查。 患者对检验部门服务的满意度 ≥ 90% 医师与护理人员对检验部门服务的满意度 ≥ 90% 1 项不达到要求扣 1 分 14 （八）病理质量管理与持续改进（ 12 分） 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 （ 1）病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。 2 分 按《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要 求检查科室布局、流程 ,人员结构 是否合理 ,符合要求。 有开展病理诊断服务项目的目录 ,不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。 查记录 1 项不达到要求扣 1 分 （ 2）建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。 3 分 查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况 1 项不达到要求扣 1 分 （ 3）病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。 3 分 抽查 10 份病理报告和询问手术医生，检查有关记录及资料。 报 告是否及时、准确、规范。 有无执行审核制度。 病理组织诊断报告 ≤5 个工作日。 术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间 ≤ 30 分钟 1 项不达到要求每例扣 分 （ 4）提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。 1 分 查阅有关资料，了解 病理科是否具备相应保存条件。 检查诊断符合率是否达标及保存是否符合规定， 二级医院不少于 94%。 病理切片、蜡块保存符合规定： 冰冻切片与石蜡切片保存（ 30 年）蜡块保存时间不少于 10 年， 1 项不达到要求扣 分 （ 5）环境保护及人员防护符合规定 1 分 检查环境保护及人员防护是否符合 规定 1 项不达到要求扣 1 分 （ 6）患者、医师与护理人员对病理部门服务满意 2 分 发问卷调查 患者、医师、护理人员对病理部门服务满意度 ≥ 90％ 不达到要求扣 2 分 15 （九）医学影像质量管理与持续改进（ 25分） 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 （ 1）贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。 2 分 检查执行《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法 规和规章情况 ,查放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证 缺相关资料及规章制度、许可证。 1 项不达到要求扣 1 分 （ 2）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时急诊检查服务。 5 分 检查专业设置、人员配备、岗位职责和是否持证上岗，设备设施和提供服务情况。 检查规章制度，岗位职责和技术、护理人员持有执业许可证，上岗合格证。 大型设备检查的操作人员的上岗合格证。 抽查近 6 个月来放射、 CT、超声等专业 24 小时急诊医、技人员值班表， 缺岗位职责和执业许可证，上岗合格证扣 分 /人。 1 个专业不能提供扣 分。 （ 3）执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。 3 分 检查有关资料及记录 ,有无质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。 执行技术操作规范，质量控制标准，定期进行质量评价。 检查技术操作规范，质量控制标准，质量评价与持续改进记录。 开展临床随访制度的落实情况。 缺质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。 执行技术操作规范，质量控制标准，质量评价缺 1 项扣 分。 （ 4）保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核 制度 5 分 检查相关的记录和对质量失控的处理与改进措施，集体阅片的制度及主任或专业组副高以上职称医师到临床科室阅片和参加临床讨论的记录。 查记录及资料。 检查报告 书写是否规范、 及时、准确（ 报告时限：急诊报告≤ 30 分钟，一般病人报告 ≤ 24 小时。 ）检查审核制度。 抽查 10 份放射、 CT、超声等专业平诊、急诊报告 检查时间和发报告的时间，不符合要求，书写不规范等 1 项扣 分 16 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 （ 5）环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。 3 分 检查环境防护达标情况，查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证 放射、 CT 等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录 1 台设备没有检测报告扣 分。 无体检记录 1 人 /次扣 分。 发现 1 台设备无专人保养扣 分，有专人负责，但无保养和检修记录扣 分。 在用设备，发现 1 台设备不达标扣 分。 （ 6）因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症、医院开展介入的准入条件。 5 分 重点检查准入 条件，人员资质、介入诊疗技术培训及格证。 按《广东省病历书写规范》要求， 检查 5 份介入病历，重点查病程记录、介入治疗的适应证、医患沟通、术前讨论、手术记录、围手术期处理及治疗的合理性 1 项要求不达标扣 2 分 ,甲级病案 90％ 每低1%扣 1 分 、 发现一份丙级病历全扣 2 分 （ 7）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意 2 分 发问卷调查 患者、医师与护理人员对医学影像部 门服务满意度≥ 90％ 不达到要求扣 2 分 17 （十）药事质量管理与持续改进（ 25 分） 考核内容 分值 检查方法 要点 判定结果 （ 1）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 2 分 查阅有关的制度等资料，检查落实《药品管理法》、《医院机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》 《 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 》、 《 麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》 等法规的具体措施是否到位。 药事管理委员会组成、活动、记录是否规范。 现场抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度。 无落实法规的具体措施扣 1 分 无药事委员会的组织机构扣 1 分，会议记录不完整扣 分 抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度不达到要求扣 分 //人 （ 2）药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务 3 分 查阅有关资料，现场考查药学部门布局、服务情况 ① 、医院各药房、药库、制剂室、质检室、临床药检等布局合理、建设、管理规范、符合要求。 ② 门诊的服务设施有利于与病人交流和用药交待。 有文明服务规 范用语和合理用药宣教设施、为特殊病人服务规范、设有门诊药房咨询台（窗）提供咨询服务。 ③ 急诊药房提供全天候服务、夜间供应及时、确保急诊用药的供应 ④ 病房药房实行单剂量配发药品 考核内容 ①②③④ 1 项不达到要求扣 分 18 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 （ 3）建立突发事件药品供应与药事管理机制。 2 分 检查突发事件的应急预案及药事管理机制 无突发事件的应急预案扣 1 分药事管理制度及突发事件的应急处理措施缺扣 2 分。 （ 4）建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合 理用药为核心的临床药学工作。 制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 2 分 检查药事质量管理规范、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录。 考查药剂科工作制度、药品管理制度：药品质量管理制度，药品采购制度，药品贮存管理规定，药品陈列管理规定，效期药品管理规定医院的《用药目录》、抗菌药物临床合理应用管理制度等有关资料 考核内容 1 项不达到要求扣 分 （ 5）建立临床药师制，开展临床药学工作。 健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物 临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。 提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 5 分 按《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用的指导原则》及 《 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 》 要求，抽查一二类切口手术病历各五份，检查 抗菌药物 应用是否 合理 ，查阅有关资料检查执行落实的情况。 ① 有药学部门的质量监管体系，由专业技术人员负责临床合理用药的监督、指导、评价、开展药物安全性监测（特别对用药失误、滥用药物的监测）。 ② 有药物不良反应 与药害事件 监测和报告制度。 指导医师开展药物不良反应 与药 害事件的 监测和报告。 ③ 开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。 并及时把细菌耐药情况向临床反馈。 并向临床及医院管理部门提出药学干预措施。 ④ 为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案 ⑤ 至少配备临床药师 1 名， 参加临床日常查房、会诊，协助医师制定药疗方案，对特殊病人进行药学监护，书写药历、单病种及典型病例分析报告 ；检查开展临床药师制的有关资料和记录、制度、工作职责。 考核内容 ①②③④⑤ 1 项不达到要求扣 分 19 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 （ 6）加强处方管理， 落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 5 分 抽查 100份处方， 检查执行《处方管理办法》和开展医务人员《处方管理办法》的培训有关资料，加强处方规范化管理 :药品实行通用名称，开展处方点评，登记并通报不合理处方的情况。 医师开具电子处方，有无同时打印纸质处方并签名或者加盖签章。 无处方点评记录，扣 2分。 无不合理处方登记、通报记录，扣 2分。 电子处方未同时打印纸质处方并由医师签名或者加盖签章，扣 /1份。 无培训记录，扣 2分。 处方未实行通用名称，扣 3 分 （ 7）加强特殊药品的管理， 包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。