x保险股份公司-寿险理赔管理流程(doc56)-保险制度(编辑修改稿)

x保险股份公司-寿险理赔管理流程(doc56)-保险制度(编辑修改稿)内容摘要：

复核输入。  业务系统 应限制受理立案岗对报案登记信息之外的系统信息进行修改，一般只能进行查询。 中 客户服务－受理立案岗 理赔申请书 – 参见 311 理赔受理通知书 – 参见 312 报案登录 3 13 主要步骤 描述 风险初步评级 职能 立案登记 主要步骤 描述 风险初步评级 职能  两核中心应根据不同的险种和出险责任等因素将理赔申请应提交的单证材料列成固定格式的材料清单，在核赔专员审核确认后，作为正式文件供相关人员作为工作依据，以备核对。  业务系统理赔模块 应详细记录所有赔案申请的相关单证资料，并由专门权限的核赔专员进行定期复核与更新。  受理立案岗应将申请人提供的理赔单证同公司规定的理赔申请材料清单 进行核对，并在系统中进行录入，填写 理赔申请材料签收单 ，注明收到的单证名称和数量，以及接收日期。  如发现单证不齐，则在系统中进行记录，写明应补材料的明细，并打印 补充资料通知书 ，签字后交申请人及时提供所缺材料。 高 客户服务－受理立案岗  受理立案岗在 业务系统理赔模块中查询赔案编号、保单信息、受理时间、报案形式、申请资料齐全状态等信息，并根据 以下条件， 在审核权限范围内做出立案或暂缓立案的判定，并在系统中对暂缓立案的情况进行说明。  发生合同约定的保险事故  出险时保单为有 效保单  被保险人在保险有效期内出险中 客户服务 － 受理立案岗 收集赔案 申请资料 4 理赔申请材料签收单 – 参见313 人身保险残疾观察通知书 – 参见 314 立案登录 5 补充资料通知书 – 系统格式 14 主要步骤 描述 风险初步评级 职能 理赔申请在保险法规定的时效之内  其中，对于被保险人伤残后无法及时确定伤残程度，而须经过 180天观察期的案件，受理立案岗应在 业务系统 中建立伤残观察记录，出具 人身保险残疾观察通知书 ，打印一份交申请人；并在系统中确认为“等待立案”。 每周业务系统 应对全部等待立案的赔案自动核查更新一次，对观察期满的案件， 业务系统 应在期满前 3天自动预警提示受理立案岗，并由受理立案岗口头通知被保险人，获取有关的伤残程度书面证明，视实际伤残程度决定是否予以立案。  受理立案岗应及时在 业务系统 中进行立案登录， 即更新赔案信息和状态，并确认“可以立案”。  业务系统理赔模块 自动生成一个连续编号、且与报案序列号相对应的赔案号，并在赔案模块中相应建立一个赔案记录。  受理立案岗应按照该赔案号建立相应的案件档案袋，并将所有同该赔案有关的单证材料存放在档案袋内。  业务系统 应自动生成赔案状态追踪记录，由系统自动对赔案状态进行跟踪、记录和提示。  核赔专员应根据核赔人员资质、专业背景和工作经验等因素，将核赔人员分成不同的核赔等级，并分入不同险种或出险责任的调查小组和审核小组。  业务系统应实时记录和 更新所有核赔人员的编号、姓名、等级、组别和已分配的赔案等信息。 中 两核中心－核赔专员 赔案分配 6 15 主要步骤 描述 风险初步评级 职能  核赔专员在收到受理立案岗通知的当天，应在业务系统中查询赔案的初审、调查与复核的任务分配情况，根据案情所涉及的险种、出险责任及预估赔款金额，选择“人工分配”或“电脑分配”，并在系统中进行记录和跟踪，确认落实和完成情况。 查勘与审核 主要步骤 描述 风险初步评级 职能  理赔审核岗应将申请人提交的申请材料同材料清单和材料签收单进行核对，确认材料的完整性。  理赔审核岗应根据客户 提供的保单正本和相关保险凭证，复核保单副本、缴费凭证和人员清册，以及既往理赔记录，并在 业务系统理赔模块 中查阅赔案记录（黑灰名单和历史赔付等），复核被保险人投保时的健康及财务告知、体检报告等事项，分析是否可能存在道德风险以及责任免除的情况，并按照公司规定的赔案调查原则确定是否需要进行现场勘查以及勘查的重点。  如理赔审核岗核实后认为在审核权限内可以免于调查的，则在 业务系统理赔模块 中注明“免于调查”，并描述相关的理由，直接进入理算阶段。  如在赔案审核时需要核保、保全或法务等部门的会审确认，则理赔审核岗应在 业务系统 中提出“核保会签”、“保全会签”或“法务”等申请，注明申请会签的原因和目的，系统自动提示相高 两核中心－理赔审核岗 赔案初审 7 16 主要步骤 描述 风险初步评级 职能 关部门负责人进行复核。  如超出该理赔审核岗的审核权限，则将有关的赔案记录交高级核赔人员或核赔专员进一步审核确认。 同时， 业务系统理赔模块自动生成越权提示信息，通知核赔专员进行审核。  受理立案岗应在 业务系统理赔模块 中进行初审确认和赔案状态更新，并记录初审时间、人员，及初审结论等信息，通过系统提示核赔专员复核。  业务系统理赔模块自动更新赔案状态为“初审通过”。  总体要求 ：  如经核 实，确认在理赔审核权限之外，则理赔审核岗应在 业务系统 中进行赔案的超限上报处理，并说明上报理由。  重大案件、疑难案件和超权限赔案的呈报 ：  凡按照公司规定，根据赔案性质在当地具有重大影响或有疑难问题的理赔案件，理赔审核岗应在业务系统中说明上报原因，并及时通知相应权限的核赔专员。  理赔审核岗应同时在 业务系统中详细填写 人身险业务重大疑难案件报告表 ，注明案件的情况、特点，以及呈报的原因，以及拟采取的处理方法。 在核赔专员审核签认后，以传真的形式上报给上级两核中心。  对超过本级两核中心（理赔）核赔金额审批权限的赔案，理赔 审核岗应在业务系统中注明“越权呈报”，并及时填制 超权限理赔案件审核申请表 ，通高 两核中心－ 理赔审核 岗 上级两核中心－高级核赔人员 人身险业务重大疑难案件报告表 – 参见 315 越权限理赔案件审核申请表 – 参见 316 赔案呈报 8 17 主要步骤 描述 风险初步评级 职能 过 业务系统 交核赔专员审批。  核赔专员在系统中审核确认后，理赔审核岗应将越权审核申请表通过 业务系统 报上级两核中心复查；上级两核中心应在接到下级两核中心报案后的5 个工作日内就案件的核查处理建议通过 业务系统 通知下级两核中心。 （详见 《 中国太平洋人寿保险股份有限公司人身险业务理赔规程 》 ）  业务系统理赔模块根据赔案处理情况，自动更新赔案状态为“超限上报”，并进行跟踪记录。  被分配到调查任务的理赔调查岗从受理立案岗处获取赔案档案袋，并在系统中注明调查的具体日期和调查人员编号。  调查取证须由双人共同进行，并对有关取证的复印件和调查笔录进行交叉复核，由双人签认。  如为需要提取或保全现场痕迹和物品的调查案件，理赔调查岗应及时赶赴现场查勘。  理赔调查岗应通过笔录、照相、录像等各种方式记录现场的原始状况，要求见证人或当事人签字确认，并由调查人员双人签字，交叉复核查勘记录的真实性、准确性和完整性。  如案件中存在疑难问题，有关的调查人员无法做出合 理判断的，应及时聘请独立的理赔鉴定中介机构或保险公估机构等专业机构进行赔案的鉴定与核查，并出具独立的书面调查报告。  对于独立的保险中介机构，应由该区域性分支机构的总经理、两核中心经理进行资质的筛选和审高 两核中心－理赔调查岗 现场查勘 9 委托调查联系函 – 参见 317 18 主要步骤 描述 风险初步评级 职能 批，并与审核通过的中介机构订立年度业务的框架合同。  如需要异地调查的，应先由受理赔案的区域性分支机构在 业务系统理赔模块 中记录为“远程调查”，注明调查地点，并出具 委托调查联系函 ，注明主要调查事项、联系人和调查反馈时限等。 然后以此委托在异地的下辖公司或其他区域性分支机构进行调查。 接受委托的异地机构应尽快实施理赔调查 ，及时通过书面调查报告的形式反馈调查结果，并通过快递或邮寄等形式发至委托机构两核中心。 委托机构相应权限的调查人员应依据异地调查报告在业务系统中录入理赔调查报告，并进行提交确认。  理赔调查岗在进行理赔调查过程中所发生的查勘费用，无论异地或本地单位，一般先进行垫付。 在获取有关发票凭证之后，再行填写费用报销申请表，说明费用性质、金额、发生日期、相关赔案及编号、调查负责人等信息，附上有关费用凭证的原件，签字后交核赔专员审核。  如有异地调查 的情况，则受托的区域性机构应先复印调查费用的发票或其他相关凭证，再将凭证原件随同调查报告一起通过快递或邮寄等形式送交委托机构两核中心。 委托机构两核中心的理赔调查岗应及时填制有关赔案的费用报销单，连同收到的费用凭证一起交核赔专员审核。  核赔专员应及时对费用报销申请的合理性进行审核，给出书面意见，并签字确认。 高 两核中心－ 理赔调查岗 核赔专员 共享服务－财务中心－出纳、会计 费用控制 10 19 主要步骤 描述 风险初步评级 职能  理赔调查岗将经过核赔专员审核后的报销单和相关凭证交共享服务－财务中心审核报销。  共享服务－财务中心出纳核对费用报销单与费用凭证金额，在一周内支付相应的调查费用，财务中心会计在 财务系统 中记账： 借：营业费用 理赔查勘支出 贷：现金 /银行存款  理赔调查岗将调查费用的金额按照赔案编号和出险责任等信息，录入 业务系统理赔模块。  理赔审核岗定期对部门费用，主要为查勘费用进行汇总统计，一般可以按赔案保险责任类型、涉及险种或费用性质及内容等进行分类，形成书面统计报告，交核赔专员进行复核。  核赔专员应及时对理赔审核岗编制的费用统计表进行复核，并在年底根据本年度的费用分析情况和对下一年度的理赔费用预测，编制下一年度的部门费用预算。  费用预算书应交公司管理层和上级两核中心负责人审核，并交策略计划部备案，进行预算汇总。  理赔调查岗应在调查核实后及时在业务系统中编制 理赔调查报告书 ，详细说明赔案调查的真实情况，包括出险时间和地点、出险经过和结果、调查时间和赔付建议（注明“拒赔”、“和解赔付”“赔付”及“通融赔付”的意见）等，附上获取的赔案证明材料原件（如警察局的事故调查报告等），并由调查岗双人签字确认。  理赔调查岗应及时。