质控科二甲复审自评报告模式

质控科二甲复审自评报告模式内容摘要：

药品应记入病历。 【 C】。 【 B】符合“ C”，并 住院患者病程记录中有用药依据及分析。 【 A】符合“ B”，并 药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。 18 药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临 床不合 理 用 药 进 行 有 效 干预。 医院有可行的监督机 制与措施。 【 C】 ，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方 /用药医嘱是否规范、适宜。 、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。 ，按有关规定做到“四查十对”。 调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。 ，关注特殊群体的用药指导。 必要时为患者提供书面用药指导材料。 药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。 ，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。 、报告的制度与程序，并执行。 、有针对性的药学技能培训。 【 B】符合“ C”，并。 定期进行差错防范培训。 ≤ %。 19 ，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。 或用药医嘱的适宜性进行审核。 【 A】符合“ B”，并 有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。 医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有监督机制。 医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《 国 家 基 本 药 物 处 方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。 【 C】 《国家基本药物临床应用指南 》、《国家基本药物处方集》有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。 2.《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 【 B】符合“ C”，并 有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，并有监督考评机制。 【 A】符合“ B”，并 20 统计医院用药，《国家基本药物目录》品种使用率符合国家相关规定。 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 抗菌药物临床应用管理责任制。 （★） 【 C】 长是抗菌药物临床应用管理第一责任人： （ 1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。 （ 2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。 （ 3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。 ： （ 1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。 （ 2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。 【 B】符合“ C” ,并 、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 【 A】符合“ B” ,并 菌耐药监测的信息。 21。 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 【 C】。 臵 临床微生物室，配备资质的微生物检验专业技术人员。 、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。 【 B】符合“ C” ,并 临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用： （ 1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。 （ 2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。 （ 3）参与抗菌药物临床应用管理工作。 【 A】符合“ B” ,并 用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩： （ 1）医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。 （ 2）微生物检验专业技术人员在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。 （ 3）临床药师在抗 菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。 22 严格落实抗菌药物分级管理制度。 【 C】。 ，并严格执行。 【 B】符合“ C” ,并。 【 A】符合“ B” ,并。 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。 【 C】 行工作流程。 、品规数量。 3..抗菌药物品种原则上不超过 35 种。 4..同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。 【 B】符合“ C” ,并 23 抗菌药物购用品种、品规结构 基本合理（达标 4/5 项）： （ 1）头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规。 （ 2）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品 规，注射剂型不超过 8 个品规。 （ 3）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规。 （ 4）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规。 （ 5）深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品种。 【 A】符合“ B” ,并 、品规结构合理（达标 5/5 项）。 ，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过 5 例次。 抗菌药物临床应用相关指标控制力度。 【 C】 （ 4 项达标 2 项）： （ 1）住院患者抗菌药物使用率不超过 60%。 （ 2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 （ 3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。 （ 4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下。 制。 24 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 50%： （ 1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2小时 （剖宫 产手术除外）。 （ 2） I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。 【 B】符合“ C” ,并 （ 4 项达标 3 项）。 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%。 【 A】符合“ B” ,并 （ 4 项达标 4 项）。 ，抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能 夠 保持一致。 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 【 C】 ，定期发布细菌耐 药信息。 ，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。 检验样本送检率不低于 40%。 送检率不低于 60%。 25 【 B】符合“ C” ,并 检验样本送检率不低于 50%。 送检率不低于 80%。 【 A】符合“ B” ,并 随机抽查住院病历与实验室记录结 果，证实是根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。 （★） 【 C】。 、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。 【 B】符合“ C” ,并 训、考核工作有记录。