慢性阻塞性肺疾病诊疗方案

慢性阻塞性肺疾病诊疗方案内容摘要：

膻中、天突、尺泽。 风 寒者配风门，风热者配大椎、曲池、肝郁者配太冲，痰盛者配丰隆，喘甚者配定喘；虚证选用肺俞、肾俞、膏肓、太渊。 肺气虚配气海、肾气虚配太溪、盗汗配阴郄，喘甚配定喘、天突。 (四 )其他疗法 根据病情可选择其他有明确疗效的治疗方法，如：穴位贴敷、穴位注射、穴位埋线、电磁波治疗、经络 (针 )刺激法等。 经络刺激法可选用数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪。 电磁波治疗可选用特定电磁波治疗仪等设备。 对于证属寒哮证、肾虚寒哮证者，在口服中药的同时，在肺俞、肾俞等穴位外敷固本咳喘膏、注射喘可治注射液、 埋线。 (五 )当患者喘憋严重，缺氧的情况下，及时吸氧；痰粘难咯可视情况采取雾化吸入、机械辅助排痰；喘憋持续不缓解，出现呼吸衰竭时可选用： BIPAP 呼吸机辅助通气、有创机械通气。 (六 )内科基础治疗 参照《支气管哮喘防治指南》 (中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订， 2020年 )。 主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、某些缓解药物的使用、合并感染及发热的处理原则与方法等。 (七 )护理 1．起居护理：哮喘发作时卧床休息，重者取半卧位或端坐位；寒哮、虚哮证患者的病室宜向阳 温暖，胸背部保暖；热哮证患者的室温宜偏凉；痰黏稠难以咯出时，注意翻身拍背。 2．给药护理：中药汤剂一般宜温服，寒哮证宜热服；哮喘发作有规律者，可在发作前1～ 2小时服药以缓解症状，服药后观察其效果和反应。 3．饮食护理：注意饮食调护，保持大便通畅；饮食宜清淡、富营养，不宜过饱、过甜、过咸，忌生冷、辛辣、鱼腥发物、烟酒等食物；喘憋多汗者，嘱多饮水。 4．情志护理：解除患者思想顾虑，消除紧张心理；满足患者的心理需求，积极配合治疗与护理。 5．健康指导 (1)通过耐心、细致的 交谈，评估病人对疾病知识的了解程度，确认妨碍治疗的因素。 (2)避免哮喘的诱发因素，如避免摄入引起过敏的食物，室内不种花草，不养宠物，经常打扫房间，清洗床上用品等。 (3)帮助病人理解哮喘发病机制及其本质、发作先兆、病症等。 指导病人掌握峰流速仪的使用方法，自我监测症状，预防发作，通过定期肺功能监测，客观评价哮喘发作的程度。 (4)帮助病人学会在急性发作时能简单、及时地处理，掌握正确的药物吸入技术，如 MDI、干粉吸入等，讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用，与病人共同制定长期管理、防 止复发的计划。 (5)积极参加体育锻炼，尽可能改善肺功能，最大程度恢复劳动能力，并预防疾病发展为不可逆性气道阻塞，防止发生猝死。 【疗效评价】 (一 )评价标准 1．哮喘控制测试 (ACT 表 ) 完全控制： 25分； 部分控制： 20～ 24分； 未得到控制 20分。 2．中医证候疗效判定标准 临床痊愈 临床症状、体征消失或基本消失，中医证候积分减少 ≥95％ 显效 临床症状、体征明显改善，中医证候积分减少 ≥70％ 有效 临床 症状、体征均有好转，中医证候积分减少 ≥30％ 无效 临床症状、体征无明显改善，甚或加重，中医证候积分减少不足 30％ (二 )评价方法 1．临床控制测试 (AcT 表 ) 哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。 一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如：哮喘控制测试 (ACT)、哮喘控制问卷 (ACQ)，哮喘治疗评估问卷 (ATAQ)等，也可用于评估哮喘控制水平。 哮喘评估工具 ACT 经国内多中心验证表明，不仅易学易用且适合中国国情。 参照《支气管哮喘防治指南》 (中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订， 2020年 )。 过去四周内，在学习，工作或家中，有多少时间哮喘防碍您正常工作 得分 过去四周内，您有多少次呼吸困难 36次 12次 过去四周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛）您有多少次夜间醒来或早上比平时早醒 4晚或更多 23晚 1次 过去四周， 您有多少次使用急救药物（如沙丁胺醇） 3次以上 12次 23次 1次或更少 您如何评估过去四周内您的哮喘控制情况 哮喘控制测试 (ACT 表 ) 2．中医证候量化评分，各种证候的评价具体参照《中药新药临床研究指导原则》 【中医治疗难点分析】 如何减少哮喘的复发：多数患者免疫功能地下，故容易受到体内、外致病因素的袭击而发病。 中药里的益气健脾 药和补肾药不少具有提高免疫功能的作用，如黄芪、党参、白术、当归、女贞子、菟丝子、熟附子、补骨脂等在缓解期长期服用对减少哮喘复发有很好的作用，这与中医扶正祛邪和治未病的理论十分吻合，玉屏风散是代表方剂，受到医患各方推崇。 重度哮喘的治疗：重度哮喘（哮喘持续状态）是哮喘发展的一个严重阶段，如不及时处理会导致生命危险。 我们根据临床表现称为 “阳气暴脱型 ”。 一般来说，重度哮喘我们主张中西医结合治疗，特别是严重的呼吸困难，伴大汗淋漓，唇周青紫，四肢不温，通气功能障碍出现严重的缺氧或呼吸衰竭，在中医属于阳气暴 脱证，应及时给予氧气吸入、补液，使用解痉剂、抗生素、激素等治疗，配合中医回阳固脱、益气平喘。 此时中药可以用回阳定喘汤（熟附子、干姜、炙麻黄、杏仁、肉桂）治疗，疗效不错。 【今后研究主攻方向】 我科以丹参川芎嗪静脉滴注治疗支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病合并支气管哮喘方面进行了理论探讨和临床研究，基本组方：丹参、盐酸川芎嗪；辅料为甘油、注射用水。 治疗前后患者呼气流速峰值（ PEFR）有显著增加，血栓素则明显减低，统计学上有显著性差异。 川芎嗪的止喘作用可能与川芎嗪具有抗血小板聚集功能，从而抑制和对 抗 TX 的释放有关。 以丹参川芎嗪静脉滴注治疗支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病合并支气管哮喘进行回顾性和前瞻性研究，现我科支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病合并支气管哮喘的住院和门诊病例较多，进行大样本、多中心、随机、双盲研究的时机和条件已成熟。 我科现已拥有先进的肺功能机、血气分析仪等检查设备，目前住院和门诊支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病合并支气管哮喘病例较多，进行大量病例采集，辨证分型论治，并进行肺功能、血气分析检查，进一步评估中药治疗效果。 肺疾病辨证施护 肺系疾病分为虚实两大类。 实证常见邪热乘肺，风寒束肺和痰浊阻肺；虚证常见肺气虚和阴虚肺燥两种情况。 肺系常见临床病证有：感冒、咳嗽、哮证、喘证、肺痈、肺痨、肺痿、咯血、衄血等。 1 一般护理 肺主一身之表，性娇嫩而不耐寒热，易受外邪侵袭，对肺系疾病的护理，应重视气候变化，宜嘱患者慎起居，避风寒，随气候变化增减衣着。 对患者有自汗、盗汗或服发汗药后汗出过多衣湿者，宜用干毛巾擦干汗液后避风更换内衣，以免外邪内袭。 肺主气，司呼吸，开窍于鼻。 为避免寒冷空气及异味刺鼻之气吸 入，要保证病室内空气新鲜，严禁室内吸烟，防止灰尘和特殊气味的刺激，在家庭中尤应避免油烟煤味、油漆等气味刺激。 要定时通风换气， 2～ 4次 /d，通风换气时要避免冷空气直接吹袭患者。 对肺系疾病患者，饮食宜以清淡素食为主，但要保证足够的营养。 “肺恶辛 ”，为贮痰之器，故忌辛辣烟酒以及油腻、甜、粘、咸和刺激性食物，以免碍脾助湿生痰或耗散肺气。 平时宜加强身体锻炼，以增强肺的御邪能力。 注意观察痰和呼吸的变化。 要观察呼吸的频率、深度，呼吸道是否通畅，有无咳喘，咳喘的时间、性质，有无诱因。 痰的色、质 、量，是否挟带血丝以及气味等，以便为辨证施护提供依据。 肺主气，五行属金。 肺系疾患常可因子盗母气而损脾；金水相生而累肾；气病及血而犯心。 同时也可因肾虚不主水，水饮上泛凌心甚至导致心阳暴脱。 所以临床上要掌握这一转变规律，对疾病有进一步深入发展趋势者，宜先安其未受邪之地，搞好防变护理，防患于未然。 肺主宣肃，与大肠相表里。 故对肺气失于宣肃而上逆的患者应注意调理大便。 对属实证者，忌大便干燥，宜采取通便措施，以使腑气通而助肺气降；对虚证患者切忌大便溏薄，以防进一步损耗肺气。 2 辨证施护 对风寒束肺型患者，应注意保暖，病室温度宜适当高些，慎食寒凉水果及饮料。 对有高热者，只要表邪未解，就不可用冷敷等物理降温法退热，以防毛窍闭塞，邪无出路，可服中西药发汗退热，也可针刺合谷、风池、曲池、大椎等穴发汗退热，或以十宣放血退热。 嘱患者多饮热水，以助汗出，有利于退热及祛邪，服药以早晨或上午阳时为宜。 对邪热乘肺患者，病室温度宜低，适当多进食寒凉果蔬，如白菜、萝卜、桔柑、梨、荸荠、甘蔗、西瓜等以清热化痰生津；病后阴伤而口干无苔者，可饮酸梅汤以养阴生津，对无表证的高热，可选用冷敷、酒精浴等物理降温法。 如为肺痈，宜注意体位引流及口腔护理。 对痰浊阻肺型患者，要注意化痰排痰，除选食桔柑、苹果、萝卜等果蔬外，可用陈皮或麦冬泡水代茶饮。 对痰多且咯痰不畅者，可取半卧位，轻拍背部或少饮温开水润喉以助痰液排出、必要时可超声雾化吸入给药，或以吸痰器吸痰。 除注意化痰、排痰以保证呼吸道通畅外，由于脾为生痰之源，要注意健脾运湿，以绝痰之化源。 肺气虚患者宜常食红枣、糯米、粥、瘦肉鸡汁、禽蛋、猪肺等以补肺气，同时注意培土以生津，可选食莲子、芡实、山药、黄芪、鲜河鱼等以健脾益胃。 对痰湿不盛者，可试用石榴、涩沛、 银杏等收敛肺气，但不可多用。 阴虚肺燥者，病室空气宜凉润，因此病室要适当洒水，室温宜低。 可进食百合、银耳、甲鱼等以滋阴补肺。 如干咳无痰、咽燥音哑者可用麦冬、大海、玄参等泡水代茶饮，也可调服梨膏。 对痰中带血者按咯血护理，对阴虚盗汗者，夜晚盖被不宜太暖，睡前可食百合莲子汤以养肺清心。 对肺有寒饮者，可在伏天用鲜生姜 1 kg 打烂取汁，再用棉花 100～ 150 g 浸吸姜汁，晒干后制作一棉背芯，将姜汁棉花铺在肺俞穴周围，于冬季穿用。 此法有助于预防或减轻发病。 脑梗死 脑梗死（ cerebral infarction , CI）是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。 相当于中医中风病范围。 一．诊断 参照 2020年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南（试行）》进行诊断。 二．中医治疗 (一 )急性期（发病 2周以内） 1．应急措施 脑梗死急性 期出现神识昏蒙或严重并发症时，应积极采取措施予以救治。 （ 1）痰热内闭清窍者可灌服安宫牛黄丸，每次 1丸，每 68小时 1次，鼻饲。 （ 2）痰湿蒙塞清窍者可灌服苏合香丸，每次 1丸，每 68小时 1次，鼻饲。 （ 3）出现脱症的患者可以选择使用具有扶正作用的中药注射液，如生脉注射液、参麦注射液、参附注射液。 （ 4）腑气不通，大便秘结者，急用星蒌承气汤或大承气汤煎服，每日 1剂，分 2次口服或鼻饲。 （ 5）呕血、便血者，予云南白药 ～ 1g,或加用大黄粉 3g,每日 3次 ,冲服或鼻饲。 （ 6）高热不退者，予紫雪散口服或鼻饲， 每次 ～ 3g，每日 2次。 （ 7）呃逆频繁，腑气不通者，予大承气汤煎服。 也可配合针刺或耳针治疗。 （ 1）中经络 ① 风痰阻络证 症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。 治法：熄风化痰，活血通络。 方药：化痰通络方加减。 法半夏 9g，生白术 9g，天麻 12g，胆南星 6g，丹参 15g，香附 9g，酒大黄 6g 等。 舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌 30g、浙贝母 9g、天竺黄 6g 以清化痰热；舌质紫暗或有瘀。