第一部分医院行政管理制度

第一部分医院行政管理制度内容摘要：

8． 有保护医务人员职业安全的规范与措施。 二十二、医院各种标示管理制度 1. 医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。 2. 所用标识，要规范统一，美观大方。 通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。 3. 医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。 13 4. 所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁 体字。 5. 院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。 6. 所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。 7. 工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。 8. 要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。 二十三、消防与安全管理制度 1. 全面落实国家公安部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。 2. 落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提 高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 3. 医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。 4. 门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。 5. 加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒 害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。 6. 安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。 7. 建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。 8. 逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与 演练。 二十四、投诉处理管理制度 1. 医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。 2. 公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程， 14 3. 通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。 4. 对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。 5. 医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。 6. 建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。 二十五、医院信息公示制度 1. 医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。 2. 医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。 3. 利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。 4. 向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗 服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。 5. 医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。 二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度 1. 医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。 2. 医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。 3. 应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。 4. 应有对员工进行遭受感染与职 业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。 二十七、医院依法维护病人权利的制度 1． 病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治 享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务； 享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得； 有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名； 15 有权了解有 关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。 从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。 有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。 有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。 2． 有拒绝治疗的权利 病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。 但医生应说明拒绝治 疗的危害。 在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。 3． 有要求保密的权利 病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利； 病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。 由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场； 在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。 4. 病人在接受 治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。 5. 病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。 6. 医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。 医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。 7. 医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具 体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。 二十八、患者知情同意告知制度 1. 患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2. 履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 16 3. 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 4. 医院需要列出对患者执行书面 “知情同意 ”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。 5. 对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。 6. 临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意 后，方可实施。 7. 如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 8. 如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。 9. 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。 主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。 10. 进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其 他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。 主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。 11. 施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。 12. 死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。 二十九、医师外出会诊管理制度 1． 医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。 医师未经所在医疗机构批准，不得擅自 外出会诊。 2． 医务管理部门接到会诊邀请（用书面文件、或电话、或电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。 会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当医院领导批准。 有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊： 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 17 卫生行政部门规定的其他情形。 3． 会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查 患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。 4． 医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。 5． 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。 6． 医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 7． 医师会诊结束后，应当在返回本单位 2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。 8． 会诊费用应按照邀 请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。 不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。 9． 建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。 三十、医院院务公开制度 1. 医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。 2. 向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况 ，严禁发布虚假信息。 3. 建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。 4. 向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。 5. 每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。 6. 二级（县级）以上医院应设有 “院务公开领导小组 ”及运行程序与体制，制订的医院院务公开 目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。 18 第二部分：医疗管理制度 一、 急诊工作制度 1． 急诊科实行 24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。 根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。 2. 医院业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。 提高急诊科能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。 3. 急诊科配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于 60%， 各临 床科室应选派有临床工作 3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少 6 个月。 4. 医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。 5. 急诊科 入院 手术 “绿色通道 ”畅通，急诊会诊迅速到位。 对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。 疑难、危重病员应 及时 请上级医师诊视或急会诊。 6. 对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。 对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。 急诊医师应向病房或手术医师直接交 班。 7． 各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。 由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。 8． 工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。 要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件。