医院管理规章制度汇编哈尔滨医科大学第三附属医院

医院管理规章制度汇编哈尔滨医科大学第三附属医院内容摘要：

„„„„„„ 193 2．疑难病例讨论 制度„„„ „„„„„ „ „„„„„„„„„„„ 193 3．死亡病例讨论制度„„„„„„„ „ „„ „„„„„„„„„„ 193 4． 临床病例（临床病理）讨论 „„ „„ „ „ „„„„„„„„„„ 194 5．出院病例 讨论 „„„„„„„„„„„„ „ „ „„„„„„ „ „ 194 （四）会诊制度„„„„„„„„„„„„„„„„ „ „„„„ „„„ 195 （五）危重患者抢救制度 „„„„„„„„„„„„„„ „ „„„„„ 196 （六）手术分级管理制度 „„ „„„„„„„„„„„„„„ „ „„„ 196 1．总则„„„„„„„„„ „„„„„„„„„„„„„„„ „ „ 196 2．临床手术分级„„„„„„„ „„„ „„ „„„„„„„„„„ 196 3．手术医师分级及权限„ „ „„„„ „„„„„„„„„„„„„ 197 4．手术审批权限„ „„„„ „ „„„„„„„ „„„„„„„„„ 197 5．附则„„„„„„„ „„„„ „ „„„„„„„„„„„„„„ 199 （七）查对制度 „„„„„„„ „„„„ „ „„„„„„„„„„„„ 199 （八）手术安全核查制度„„„„„„„„„ „ „„„„„„„„„„ 201 （九）医生交接班制度„„„„„„„„ „„„„ „ „„„„„„„„ 202（十 ）医疗新技术准入制度„„„„„„„„ „„„„ „ „„„„„„ 202（ 十一 ） 病历质量管理制度 „„„„„„„„ „„„„ „ „„„„„„ 203 （ 十二）住院病案二级考核制度„„„„„„ „„„„„„„„ „ „„ 204 （ 十三 ）病历书写规范„„„„„„„„„„„„ „„„„„„„ „ „ 206 1．基本要求„„„„„„„„„„„„„„„„„ „„„„„ „ „ 206 2．门急诊病历书写内容及要求„ „ „„„„„„„„„„„ „„„ 207 3．住院病历书 写内容及要求„„„„ „ „ „„„„„„„„„„„ 207 4．打印病历内容及要求„„„„„„ „„ „ „ „„„„„„„„„ 214 5．其他„„„„„„„„„„„„„„„„„ „ „ „„„„„„„ 214 （ 十四）临床输血管理制度„ „„„„„„„„„„ „ „„„„„„„ 214 （ 十五）医患沟通制度„„„„„„ „ „„„„„„„„ „ „„„„„ 215 （十六）医疗差错登记报告制度„„„„ „„„„„„„„„ „ „„„ 219 （十七）医疗不良事件报告制度„„„„„„ „„„„„„„„„ „ „ 219 （十八）抗菌药临床应用原则„„„„„„„„„ „„„„„„„ „ „ 220 10 1．抗菌药物临床应用的基本原则„„„„ „„ „„„„ „„„ „ „ 220 2．抗菌药物预防性应用的基本原则„„„„„ „ „„„„ „„ „ „ 221 3．抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用的基本原 则„„„ 222 （十九）检查单管理制度„„„„„„„„ „„„ „„ „„„„„„„ 224 （二十）医师外出会诊及手术管理制度„„„„„„ „„„„„„„„ 224 （ 二十一）“五病”报告制度„ „ „„„„„„„„„ „„„„„„„ 225 （二十二）保护性医疗制度„„„„ „ „„„„„ „„„„„„„„„ 226 （二十三）麻醉科工作制度„„„„„„ „ „„ „„„„„„„„„„ 227 （二十四）手术室工作制度„„„„„„„ „ „„ „ „„„„„„„„ 228 （二十五 ）入院、出院工作制度„ „„„„„„ „ „„„„„„„„„ 229 （二十六 ）转院、转科制度„„„„„ „„„„„„ „ „„„„„„„ 230 （ 二十七）医 院感染管理工作制度„„„ „„„„„„„ „ „„„„„ 230 （二十八 ）疫情性病报告制度„„„„„„„ „„„„„„„ „ „„„ 232 （二十九 ）诊断书使用管理制度„„„„„„„„ „„„„„„„ „ „ 232 （三十 ）医务人员违法违规行为公示制度„„„„„„ „„„„„ „ „ 232 （三十一）医疗事故、医疗 纠纷处理及责任追究制度„„„ „„ „ „„ 233 四十八、门诊工作制度„„„„„ „„„„„„„„„„„„„„„„„„ 236 （一）门诊出诊制度„„„„„„ „„„„„„„„„„„„„„„„ 236 （二）门诊出诊管理办法„„„„ „„ „„„„„„„„„„„„„„ 237 （三）门诊病案书写制度„„„„„„„„ „„„„„„„„„„„„ 238 （四）门诊会诊制度„ „„„„„„„„„„ „ „„„„„„„„„„ 238 （五）急诊会诊制度„„„ „„„„„„„„„„ „ „„„„„„„„ 238 （六）急诊首诊负责制度„ „„ „„„„„„„„„„ „ „„„„„„ 239 （七）门诊急诊室工作制度„„„„ „„„„„„„„„„ „ „„„„ 239 （八）门诊手术制度„„„„„„„„„ „„„„„„„„„„ „ „„ 240 四十九、医院感染管理制度„„„„„„„„„„ „„„„ „„„„„ „ „ 240 （ 一 ）医院感染病例监测 „„„„„„„„„„„„„ „„„„„ „ „ 240 （二 ）环境卫生学监测 „„„„ „ „„„„„„„„„„„„„ „„„ 241 （三 ）消毒灭菌效果监测 „„„„„ „ „ „„„„„„„„„„„„„ 241 （四 ）医院感染病例报告与控制制度„ „ „„„„„„„„„„„„„ 241 （五）医院感染暴发的报告与控制制度„ „ „ „„„„„„„„„„„ 242 （六 ）消毒隔离制度„„„„„„„ „„„ „„ „ „„„„„„„„„ 242 （七 ）一次性使用无菌医疗用品的管理制度 „„ „„ „ „„„„„„„ 244 （八 ）手卫生管理制度 „„„„„„„„„„„„„ „„ „ „„„„„ 244 11 （九 ）抗菌药物合理应用管理制度 „„„„„„„„„„ „„ „ „„„ 246 （十）围 手 术期抗菌药物预防性应用管理制度 „„„„„„„ „„ „ „ 247 （ 十一 ）职业安全管理制度 „„„„„ „ „ „„„„„„„„„„„„ 247 （十二 ）医务人员职业暴露防护管理制度 „ „ „ „„„„„„„„„„ 249 （十三 ）医院感染监控培训制度 „„„„„„„ „„„„„„„„„„ 253 （十四 ）医疗废物管理工作制度 „ „„„„„„„ „ „„„„„„„„ 253 1．医院废物分类 „„„ „„„ „„„„„„„„„ „ „„„„„„ 254 2．医疗废物管理制度 „„„„„„ „„„„„„„„„ „ „„„„ 256 3． 医疗废物意外事故应急预案 „„„„ „„„„ „„„„„ „ „„ 257 （十 五 ）传染病登记报告制度 „„„ „„„„„„„„„„„„„ „ „ 258 五十 、医技科室工作制度 „„„„„ „„„„ „ „„„„ „ „„„„„„„ 260 （一）检验科工作制度 „„„„„„„ „„„„ „ „„„„„„„„„ 260 （二）病理科 制度„„„„„„„„„„„ „„„„ „ „„„„„„„ 260 1． 病理科工作制度„„„„„„„„„„„ „„„ „ „ „„„„„ 260 2．病理诊断室工作制度„„„„„„„„„„„ „„„„„„ „ „ 261 3．病理科术中冰冻标本查对制度及汇报时间的规定„ „„„„ „ „ 262 4．冷冻切片诊断规范„„„„„„„„„„ „ „„„„„„„ „ „ 262 5．巨检标本的接收程序及操作规范 „„„„„„„ „„„„„ „ „ 263 6． 病理切片镜检规范„ „„„„„ „ „„„„„„„„„„„„„ 265 7． 疑难病例诊断措施„ „„„„„„„ „ „„„„„„„„„„„ 265 8． 病理诊断书书写规范„„ „„„„„„„ „ „„„„„„„„„ 266 9． 病理会诊规 范„„„„„ „„„„„„„„„ „ „„„„„„„ 267 10．细胞病理学诊断规范 „„„ „„„„„„„„„ „ „„„„„ 269 11．骨组织脱钙的操作规范 „„„„ „„„„„„„„„ „ „„„ 270 12．脱钙标本的责任及注意事项 „ „„„„„„„„„„„ „ „„ 270 （三）超声科工作制度„„„„„„ „„„„„„„„„„„„„ „ „ 271 （四）心肺功能 检查室工作制度„„„„„„ „„„„„„„„„ „ „ 272 （五）内窥镜室工作制度 „„„„„„„„„ „„„„„„„„„ „ „ 272 （六）核医学科 制度„„„„„„ „ „„„ „„„„„ „„„„„„„ 272 1．核医学科工作制度 „„„„„„ „ „„„„„„„„ „„„„„ 273 2．放射事故应急预案„„„„„„„„ „ „„„„„„„„ „„„ 273 3．放射性工作场所防护制度„ „ „„„„ „ „„„„„„„„ „„ 274 （七） 放射治疗科工作制度 „„„„„„ „„„ „ „„„„„„„„„ 274 （八）工程物理科工作制度 „„„„„„„„ „„„ „ „„„„„„„ 275 12 （九）影像科制度 „„„„„„„„„„„„„„ „„„ „ „„„„„ 278 1．影像科工作制度 „„„„„„„„„„„„„ „„„„ „ „„„ 278 2．影像科早会诊 制度„„„„„„„„ „ „„„„ „„„„„ „ „ 279 3．影像科 报告书写质量管理„„„„„„„„„„„„„„„„ „ 279 4．影像科医疗质量管理及医疗事故防范措施„ „ „„ „„ „ „„„ 280 （十） PETCT 室工作制度„„„„„„„„„„„„„„ „ „„ „ „„ 280 （十一）放射物理科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„ „ „„ 281 （十二）放射治疗 技术中心 工作制度„„„„„„„„ „„„„„ „ „ 282 （十三）宁养院工作制度„„„„ „ „„„„„„„„„„„„„„„ 283 第三部分 护理工作制度 五十一 、护理部会议制度„„„„„„„„ „ „„„„„„„„„„„„„ 283 五十二 、护理质量管理委员会工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„ 284 五十三 、护理人员请假制度„„„„„„„„„„„ „ „„„„„„„„„ 284 五十四 、护士长夜间、节假日查房制度„„„„„„„„ „ „„„„„„„ 285 五十五 、安全管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„ „ „„„„„ 285 五十六 、护理安全公布制度„„„„„„„„„„„„„„„„„ „ „„„ 286 五十七 、护理质量管理制度„„„„„„„„„„„„„„ „„„„„ „ „ 286 五十八 、重点科室护理安全管理制度„ „ „„„„„„„„„„„„„„„ 287 五十九 、门诊各诊室工作制度„„„„„„ „ „„„„„„„„„„„„„ 287 六十 、 PICC 置管室工作制度 „„„„„„„„„ „ „„„„„„„„„ „„ 288 六十一 、门诊注射室工作制度„„„„„„„„„„ „ „„„„„„„„„ 288 六十二 、造口 、伤口门诊工作制度„„„„„„„„„ „ „ „„„„„„„ 289 六十三、门诊采血室工作制度„„„„„„„„„„ „ „ „„ „ „„„„„ 289 六十四 、门诊急诊工作制度„„„ „ „ „„„„ „„ „„ „ „„„„„„„ 289 六十五 、急诊科分诊制度„„„„„„ „ „ „„„„ „„„ „ „„„„„„ 290 六十六 、护理服务保障中心工作制度„„„ „ „ „„ „„ „ „„„„„„„ 290 六十七 、无菌操作制度„„„„„„„„„„„ „ „ „ „„„„„„„„„ 291 六十八 、消毒隔离监测制度„ „„„„„„„„„„ „ „ „„„„„„„„ 291 六十九 、 医疗废物临床管理制度„„„„„„„„ „„ „„ „„„„„„„ 292 七十 、临床科室查对制度„„„„„ „ „ „„„ „„„ „„ „„„„„„„ 293 七十一 、急诊查对制度„„„„„„„„ „ „ „„„„„„„„„„„„„ 293 七十二 、手术室查对制度„„„„„„„„„„ „ „„„„„„„„„„„ 293 13 七十三 、输血查对制度„„„„„„„„„„„ „ „„„„„„„„„„„ 294 七十四 、消毒供应中心查对制度„„„„„„„„„ „ „„„„„„„„„ 294 七十五 、特殊检查查对制度„„„„„„„„„„„„„ „ „„„„„„„ 294 七十六 、治疗室 (处置室 )工作制度„„„„„„„„„„„„ „ „„„„„ 295 七十七 、换药室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„ „ „„„ 295 七十八 、重症监护病房工作制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„ „ „ 295 七十九 、治疗室、注射室消毒隔离制度„„„„„„„„„„„„„„ „ „ 296 八十 、抢救室工作制度„„„„„ „ „„„„„„„„„„ „ „„„„„„ 297 八十一 、药品、物品、器材保管制度„„ „ „„„„„„„„„„„„„„ 298 八十二 、病房管理制度„„„„„„„„„„ „ „„„„„„„„„„„„ 299 八十三 、危重患者抢救制度„„„„„„„„„„ „ „„„„„„„„„„ 299 八十四 、分级护理制度„„„„„„„„„„„„„„ „ „„„„„„„„ 300 八十五 、医嘱执行制度„ „„„„„„。