20xx年版三级综合医院医疗质量管理与控制指标

20xx年版三级综合医院医疗质量管理与控制指标内容摘要：

同期手术患者出院人次 竭发生例数手术患者手术后呼吸衰呼吸衰竭发生率手术患者手术后 （ 十 ）手术患者手术后生理 / 代谢紊乱发生率（ Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement）。 (ICD 10:E89) 表达方式： 100%//  同期手术患者出院人次 代谢紊乱发生例数生理手术患者手术后代谢紊乱发生率生理手术患者手术后 （ 十一 ）手术患者麻醉并发症发生率（ Complication of Anesthesia）。 (ICD 10:， ， ， O74) 表达方式： 1 0 0 %同期手术患者出院人次 生例数手术患者麻醉并发症发并发症发生率手术患者麻醉 25 五、患者安全类指标（ Patient Safety Indicators） （一） 住院患者压疮发生率（ Pressure Ulcer）。 （ ICD 10： L89 01） 表达方式： 100% 同期出院患者人次 次发生压疮的出院患者人住院患者压疮发生率 （二） 新生儿产伤 发生率（ Birth Trauma Injury to Neonates）。 （ ICD 10： P10P15） 表达方式： 100% 同期活产儿人数 患者人次发生产伤的新生儿出院新生儿产伤发生率 （三） 阴道分娩产妇产伤发生率 （ Obstetric Trauma Vaginal Delivery）。 （阴道分娩 ICD9CM3： 72， , 伴ICD 10： Z37阴道分娩的出院患者） （产伤 ICD 10： O70、 O71） 表达方式： 1 0 0 % 人数同期阴道分娩出院产妇 院产妇人数发生产伤的阴道分娩出产伤发生率阴道分娩产妇 （ 四 ）输血输液反应发生率（ Transfusion/Infusion Reaction）。 表达方式： 26 1 0 0 % 患者人次同期接受了输血的出院 者人次发生输血反应的出院患输血反应发生率 液反应发生率 表达方式： 1 0 0 % 患者人次同期接受了输液的出院 者人次发生输液反应的出院患输液反应发生率 （五） 手术过程中异物遗留发生率（ Foreign Body Left during Procedure）。 表达方式： 100% 同期手术患者出院人次 的出院患者人次留发生手术过程中异物遗遗留发生率手术过程中异物 （六） 医源性气胸发生率（ Iatrogenic Pneumothorax）。 表达方式： 100% 同期出院患者人次 患者人次发生医源性气胸的出院医源性气胸发生率 （七） 医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（ Accidental Puncture or Laceration）。 表达方式： 100% 同期出院患者人次撕裂伤的出院患者人次或发生医源性意外穿刺伤撕裂伤发生率医源性意外穿刺伤或 （ 八 ）医院内跌倒 /坠床发生率及伤害严重程度（ Falls and the Severity Scores）。 27 跌倒 /坠床发生率 表达方式： 100%//  同期出院患者人次 坠床发生例数医院内跌倒坠床发生率医院内跌倒 表达方式： 100%///  坠床例数同期的跌倒 坠床例数的跌倒指定伤害严重程度坠床）跌倒(发生率指定伤害严重程度 （ 九 ）剖宫产率（ Cesarean Section Rate）。 （ ICD 9CM3： ,） 表达方式： 10 0% 同期的总产妇例数 例数进行剖宫产手术的产妇剖宫产率 六、 医疗机构 合理用药指标（ Rational Use of Drug） （一）处方指标（ Prescription indicators）。 表达方式： 同期就诊人次就诊用药总品种数均用药品种数每次就诊人  表达方式： 同期就诊人次就诊药物总费用人均药费每次就诊  28 表达方式： %1 0 0同期就诊总人次就诊使用抗菌药物人次药物的百分率就诊使用抗菌 表达方式： %1 0 0 同期就诊总人次就诊使用注射药物人次药物的百分率就诊使用注射 表达方式： %100 同期就诊用药总品种数就诊用基本药物品种数用药的百分率基本药物占处方 （二）抗菌药物用药指标 （ Indicators of antimicrobial drugs use）。 患者人均使用抗菌药物品种数 表达方式： 院总人数同期使用抗菌药物的出总品种数出院患者使用抗菌药物抗菌药物品种数住院患者人均使用  费用 表达方式： 总人数同期使用抗菌药物出院总费用出院患者使用抗菌药物抗菌药物费用住院患者人均使用  29 表达方式： %100 同期总出院人数 总例数出院患者使用抗菌药物菌药物百分率住院患者使用抗 表达方式： 100DDD 同期收治患者人天数数）抗菌药物消耗量（累计使用强度抗菌药物 注：同期收治患者人天数 =同期出院患者人数同期患者平均住院天数 表达方式： %100 已使用药品总费用已使用抗菌药物总费用药费总额的百分率 抗菌药物费用占 率 表达方式： 100%DDDDDD 数）（累积同期抗菌药物使用量数）使用量（累计抗菌药物特殊品种分率占抗菌药物使用量的百量抗菌药物特殊品种使用 表达方式： 30 100% 数同期使用抗菌药物总例 病原学检查送检例数出院使用抗菌药物患者病原学检查百分率住院用抗菌药物患者 （三） 外科 清洁 手 术 预防 用药指标 (Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。 手术预防用抗菌药物百分率 表达方式： 100% 同期清洁手术总例数 用抗菌药物例数清洁手术预防用抗菌药物百分率清洁手术预防 手术预防用抗菌药物人均用药天数 表达方式 ：菌药物总例数同期清洁手术预防用抗物总天数清洁手术预防用抗菌药抗菌药物人均用药天数清洁手术预防用 ，术前 表达方式： 1 0 0 %  数同期进行清洁手术总例 小时内给药例数清洁手术前小时内给药百分率清洁手术前 小时内给药百分率 （ 1）髋关节置换术前 小时内给药百分率 表达方式： 31 1 0 0 %  总例数同期进行髋关节置换术 小时内给药例数髋关节置换术前小时内给药百分率髋关节置换术前 （ 2）膝关节手术前 表达方式： 1 0 0 %  总例数同期进行膝关节置换术 小时内给药例数膝关节置换术前药百分率小时内给膝关节手术前 （ 3）子宫肌瘤切除术前 表达方式： 1 0 0 %  术总例数同期进行子宫肌瘤切除 小时内给药例数子宫肌瘤切除术前小时内给药百分率子宫肌瘤切除术前 七 、 医 院 运 行 管 理 类 指 标 （ Hospital Performance Indicators） （一）资源配置。 、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际 开放床位。 、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。 （二）工作负荷。 、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 、出院例数，出院患者实际占用总床日。 32 、年门诊手术例数。 （三）治疗质量。 病理 诊断符合 率。 率。 、死亡例数。 、死亡例数。 、死亡例数。 （四） 工作效率。 （五）患者负担。 （元），其中药费（元）。 （元），其中药费（元）。 （六）资产运营。 、速动比率。 /百元固定资产。 /百元业务收入。 33 、医用材料收入比率。 （七）科研成果（评审前五年）。 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、 SCI 收录论文数。 、省级科研课题数。 、省级科研基金额度。 34 附件 相关名词解释 一 、 重点病种： 国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或 /和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数病种（例如出院人次排在前 510位的病种）。 二 、重点手术： 国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或 /和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数手术（例如出院人次排 在前 510位的手术）。 三 、 重返手术室： 患者同一次住院过程中，手术后重返手术室进行两次或两次以上手术的情况。 四、重症监护室（ ICU）： 本指标体系中所指的 ICU 包括CCU、 NICU、 PICU、 SICU、综合 ICU 等所有 ICU 单元。 五、 并发症： 患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。 六 、 手术并发症： 并发于手术或手术后发生的 疾病或情况 ，如手术后出血或血肿、手术后伤口裂开 、 手术中发生或由于手术造成的休克、手术后的血管并发症及其他并发症。 七 、麻醉分级（ ASA 分级）： 根据患者的临床症状将麻醉分为 6级： （ 1） P1：正常的患者； 35 （ 2） P2：患者有轻微的临床症状； （ 3） P3：患者有明显的系统临床症状； （ 4） P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命； （ 5） P5：如果不手术患者将不能存活； （ 6） P6：脑死亡的患者。 八 、 手术风险分级（ NNIS 分级）： 手术风险分为四级。 具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分 0 分为手术风险指数 0 级， 1 分为手术风险指数 1 级、 2 分为手术风险指数 2 级， 3 分为手术风险指数 3级。 分值分配 ： 分值 手术切口 麻醉分级 手术持续时间 0 分 I 类切口、 II 类切 口 P P2 未超出标准时间 1 分 III类切口、 IV 类切口 P P P5 超出标准时间 手术风险分级计算举例 ： 病人甲 病人乙 病人丙 发现 评分 发现 评分 发现 评分 麻醉分级 P3 1 P4 1 P1 0 切口清洁度分级 II 类 0 III 类 1 IV类 1 手术时间 否 0 是 1 否 0 手术风险指 数 分级 1 级 3 级 1 级 36 九 、用药频度（ Defined Daily Doses， DDDs） :可以利用用药频度分析评价药物在临床的地位。 以每一药品的年消耗量除 以该药的 DDD（ Defined Daily Dose，约定每日规定剂量）值求得。 DDDs 大，反映患者（处方）对该药的选择倾向性大，反之说明患者（处方）已较少使用。 疾病及手术编码 疾病 ICD 10 编码： 创伤性颅脑损伤 ICD 10： S06 急性心肌梗塞 ICD 10： ， ， 脑出血 ICD 10： I60、 I6 I62 不稳定型心绞痛 ICD 10： 消化道出血 ICD 10： 肺炎 ICD 10： J12J18，不包括 J17* 脑梗塞 ICD 10： I63 败血症 ICD 10： A40A41 肺部感染 ICD 10： 肺栓塞 ICD 10： 深静脉血栓 ICD 10： ， ， 猝死 ICD 10： R96 呼吸衰竭 ICD 10： J96 37 压疮 ICD 10： L89 01 肾恶性肿瘤 ICD 10： C64 肝恶性肿瘤 ICD 10： C22 肺恶性肿瘤 ICD 10： C34 胃恶性肿瘤 ICD 10： C16 直肠恶性肿瘤 ICD 10： C20 结肠恶性肿瘤 ICD 10： C18 手术并发症 ICD 10： ， ， ， ， ， O70， O71 与手术 /操作相关感染 ： ICD 10： ， 手术后出血或血肿 ICD 10： ， 手术后伤口裂开 ICD 10： ， ， 手术后生理 /代谢紊乱 ICD 10： E89 新生儿产伤 ICD 10： P10P15 产妇产伤 ICD 10： O70， O71 麻醉并发症 ICD 10： ， ， ， O74 手术 ICD9CM3 编码： 冠状动脉旁路移植术（ CABG） ICD9CM3： 经皮冠状动脉介入治。