顽固性心力衰竭的评价与治疗

顽固性心力衰竭的评价与治疗内容摘要：

衰竭而血压并不低时，宜将多巴胺剂量掌握在 210181。 g/kgmin的范围内，以免剂量过大使周围血管收缩而增加心脏的后负荷； • 若血压降低或心源性休克时，则需用大剂量多巴胺，以提高血压。 • 多巴酚丁胺的正性肌力作用较多巴胺强，大剂量时可兴奋 β2 受体而使血管扩张，无多巴胺的缩血管作用，因此更适用于心力衰竭。 但连续用药可使 β 受体数目下调，腺苷环化酶失敏而产生耐药性。 • 临床需要时，两药可单独或联合连续静脉滴注。 如果超过 72小时，可出现耐药性。 • 在治疗慢性心力衰竭时，有主张长期间断静滴疗法，可使左室功能在较长时间内获得改善。 • 剂量大时可致心动过速、室性心律失常及心肌缺血等副作用，使应用受限。 • 有报道间歇静脉滴多巴酚丁胺 (必要时加硝普钠 )能促进缺血性心肌病所致的难治性心衰患者泵功能的恢复。 • 开始用量 35181。 g/kgmin维持 72小时，然后间隔 12小时用药一次，再以后毎周用 23次， 50天后每周只静滴一次。 • 通过 14个月后治疗观察，射血分数从 21%提高到 55%，心功能从 Ⅳ 级恢复到 Ⅱ 级。 • 临床试验发现多巴酚丁胺组死亡率增加，该试验后来提前终止。 • 另一类是非洋地黄交感胺类正性肌力药物，通过抑制 CAMP降解的磷酸二酯酶抑制剂如氨力农，米力安等，可短期获血流动力学效应和改善心力衰竭症状。 • 长期使用可使重症心衰患者的死亡率增加，故已不作常规使用，只用于常规治疗无效的严重心衰患者的短程治疗，特别是病人心脏巨大，心率缓慢，传导阻滞或疑有洋地黄中毒的患者尤为合适。 利尿剂的使用是心力衰竭治疗的基础 • 利尿不足，体内水钠潴留过多，不仅使心脏负荷过度，而且由于组织与血管壁水肿，心脏后负荷亦加重，使心力衰竭得不到改善。 • 利尿过度，除可导致低血钾和低血钠症外，还可导致血容量不足，影响心排血量和造成肾前性氮质血症，使心力衰竭症状持续特别是大心脏肺动脉高压、缩窄性心包炎或限制型心肌病等需要有高的心室充盈压以维持足够的心排血量的情况，切忌快速大量利尿。 • 常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂及螺内酯类保钾利尿剂。 • 在严重心力衰竭病人，噻嗪类利尿剂与袢利尿剂具有协同作用，常可联合使用，但当肾小球滤过率小于 30ml/min时，噻嗪类利尿剂很少有效。 • 上述两种利尿剂往往需配合保钾利尿剂（螺内酯，依普利酮）使用。 • 近些年来研究表明，在顽固性心力衰竭患者的心肌组织中，除存在血管紧张素 Ⅱ 受体外，还有大量醛固酮受体，醛固酮通过其受体直接介导心肌重构，影响心衰的逆转。 小剂量螺内酯可阻断此作用。 • 螺内酯除属于保钾利尿剂外，更建议像ACEI一样， ESC,ACC/AHA等已单独将醛固酮拮抗剂列入充血性心力衰竭的治疗推荐。 难治性心衰利尿剂的应用 • 短效的袢利尿剂静脉输注（如速尿 80100mg静脉推注后， 10～ 20mg/h静脉泵入维持）。 • 联合应用作用于肾单位不同节段的利尿剂，如嗪类利尿剂与袢利尿剂合用。 • 严重低蛋白血症患者（＜ 3g/dL），在利尿剂应用同时，给予白蛋白增加利尿作用。 •。