肺动脉栓塞诊断和治疗进展

肺动脉栓塞诊断和治疗进展内容摘要：

基于 APTT的静脉肝素剂量调整 APTT（ 活化部分凝血激酶时间 ） 剂量调整 35s( ) 80U/Kg弹丸注入；增加滴注速度 4U/Kg/h 3545s( ) 40U/Kg弹丸注入；增加滴注速度 2U/Kg/h 4670s( ) 不调整 7190s( ) 降低滴注速度 2 U/Kg/h 90s ( ) 停用 1小时 ， 然后降低滴注速度 3U/Kg/h 普通肝素与低分子肝素比较 • 有多项研究比较了皮下注射低分子量肝素与静脉应用普通肝素的有效性和安全性。 – 一项荟萃分析包括了共有 1951例有症状非高危的 PE患者和无症状PE患者（伴有 DVT相关症状）组成的大型研究。 – 在两种治疗结束时（ 514天），比较两组 VTE的再发率（ OR， ；95%CI： ），提示低分子肝素和普通肝素至少同样有效；比较大出血发生率（ OR， ； 95%CI ： ），提示两者至少同样安全；两组全因死亡率（ OR，。 95%CI ： ）相似。 目前已批准用于急性 PE治疗的几种 低分子量肝素 皮下注射低分子肝素及磺达肝癸钠治疗 PE 剂量 间隔时间 依诺肝素 (Enoxaparin) 或 亭扎肝素 (Tinzaparin) 175U/Kg 每天 1次 磺 达 肝 癸 钠(Fondaparinux) 5mg （ 体重 50Kg） 每天 1次 （ 体重 50100Kg） 每天 1次 10mg （ 体重 100Kg） 每天 1次 选择性 Xa因子抑制剂磺达肝癸钠 • 按体重调整剂量皮下给药并且无需监测的选择性 Xa因子抑制剂磺达肝癸钠，可作为低分子量肝素的替代药物。 • 由于磺达肝癸钠的半衰期长达 1520个小时，允许一天一次皮下给药。 • 一项纳入 2213例无溶栓适应证的急性 PE患者的开放性研究发现，按体重调整剂量和固定剂量使用磺达肝癸钠， 3个月时 VTE再发率分别为%和 %，而大出血的发生率则与接受静脉注射普通肝素的患者相似，分别为 %和 %。 • 由于没有案例证实接受磺达肝癸钠治疗的患者发生 HIT，因此不必监测血小板计数。 • 禁忌证：肌酐清除率小于 20ml/min的严重肾功能衰竭。 初始抗凝治疗 • 普通肝素、低分子量肝素和磺达肝癸钠抗凝治疗应持续至少 5天。 两项针对近端 DVT的随机临床试验发现，如果能给予足够长期的后续抗凝剂治疗，使用普通肝素治疗 57天与 1014天同样有效。 • 维生素 K拮抗剂应尽早应用，最好在启动抗凝治疗的当天即开始应用。 当国际标准化比值（ INR）连续两天以上维持在 — ，非口服抗凝剂应停止应用。 如果开始使用华法林， 5mg 或者。 • 大部分肺栓塞患者不需要静脉溶栓治疗 （证据级别： 1A） • 推荐对血流动力学不稳定的肺栓塞患者，进行溶栓治疗（证据级别：２ B） 急性肺栓塞（ PE）治疗指南 • 不建议肺栓塞患者接受经导管局部溶栓治疗 （证据级别： 1C） • 对接受溶栓的肺栓塞患者，短时间输注溶栓药物要优于长时间给药（证据级别：２ C） 急性肺栓塞（ PE）治疗指南 溶栓治疗循证医学证据 • 多项随机试验一致显示，溶栓治疗可迅速溶解血栓栓塞造成的血管闭塞，并对改善血流动力学指标有益。 • 一项早期小规模试验显示，链激酶治疗 72小时后，心指数增加 80%，肺动脉压力降低 40%。 纤维蛋白溶酶原激活剂意大利多中心研究 2显示，连续血管造影显示重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（ rtPA） 100mg，2小时静滴后，血管阻塞减轻 12%，而肝素组患者未发现任何变化。 rtPA使肺动脉压降低 30%，心指数升高 15%。 • 其中一项最大的溶栓治疗试验表明， rtPA溶栓治疗 3小时后，行超声心动图检测发现患者平均右室舒张末容积显著缩小。 溶栓治疗循证医学证据 • USPET试验（即尿激酶 链激酶 PE试验），尿激酶、链激酶静滴 1224小时疗效相当。 • 目前更多的随机试验表明， 100mg rtPA与与尿激酶以 4400/Kg/h的速度静滴 1224小时相比，尽管尿激酶静滴完成后二者的溶栓效果无明显差异，但 100mgrtPA静脉 2小时输注可更快出现血管造影结果及血流动力学的改善。 • rtPA静脉 2小时输注似乎优于链激酶静脉 12小时（以 100， 000IU/h的速度），但相同剂量链激酶静滴 2小时溶栓效果与 rtPA相同。 • 2项关于 rtPA 100mg， 2小时静脉输注与快速输注（ ， 15min）方案比较的试验表明， 2小时给药方案有轻微地加快症状改善及增加出血率的趋势，但两者无统计学意义。 与静脉溶栓比较，经导管肺动脉内局部注入 rtPA（降低剂量）未显示有任何优势。 溶栓治疗循证医学证据 • 相隔 30分钟分两次注射瑞替普酶（ Reteplase， 10U）也可获得令人满意血流动力学结果。 • 初步非对照试验数据似乎支持替奈普酶 (tenecteplase)治疗急性 PE的有效性和安全性 • 肝素不宜与链激酶或尿激酶同时使用，但可与阿替普酶（ alteplase）同时使用。 指南建议的 PE溶栓药物 链激酶 250 000IU静脉负荷量 ， 给药时间 30分钟 ， 继以 100 000IU/h维持 1224小时 快速给药： 150万 IU静滴 2小时 尿激酶 4400IU/Kg 静脉负荷量 ， 给药 10 分钟 ， 继以4400IU/Kg/h维持 1224小时 快速给药： 300万 IU静滴 2小时 rtPA 100mg静滴 2小时 或 （ 最大剂量 50mg） 溶栓治疗适应症 表现为心源性休克及 /或持续低血压的高危 PE患者，几乎无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。 对非高危患者不推荐常规溶栓治疗。 但对于一些中危患者全面考虑出血风险后可给予溶栓治疗。 溶栓治疗不用于低危患者。 溶栓治疗效果判断 • 根据 36小时内临床及超声心动图的改善作为疗效判断标准，约 92%患者可归类为对溶栓治疗有反应者。 • 症状出现 48小时内启动溶栓获益最大，但溶栓治疗对症状发生 614天的患者仍有效 • 虽然起效迅速，溶栓相比肝素所带来的血液动力学益处似乎在最初的几天显现。 治疗 1周后，血管阻塞严重程度的改善及右心室功能不全的逆转在溶栓治疗及肝素治疗的患者中不再有差别。 溶栓治疗出血风险 • 溶栓治疗具有显著的出血风险，尤其在存有易患条件及合并症时。 总结随机试验的数据发现，大出血累计率为 13%，颅内出血 /致命性出血发生率为 %。 • 这些研究的最新数据表明，危及生命的大出血已较少见。 溶栓相关出血发生率下降与近 10年来采用无创手段确诊 PE的策略不断增加有关。 溶栓治疗绝对禁忌症 绝对禁忌症 a 任何发病时间内的出血性卒中或不明原因卒中 6个月内缺血性卒中 中枢神经系统损害或肿瘤 近期 （ 3周以内 ） 重大创伤 /手术 /头部外伤 最近 1月内胃肠道出血 已知出血 a对于急性心肌梗死患者而言属于溶栓的绝对禁忌症，对于危及生命的高危 PE患者则可能是相对禁忌症。 溶栓治疗相对禁忌症 相对禁忌症 6个月内短暂缺血发作 口服抗凝药 孕妇及产后 1周内 不可压迫的穿刺 创伤性复苏 顽固高血压 （ 收缩压 180mmHg） 进展性肝脏疾病 感染性心内膜炎 活动性溃疡 • 大部分肺栓塞患者不需要导管取栓或碎栓治疗 （证据级别： 1C） • 对依从性好且病情不稳定不能进行静脉溶栓的患者，或者病情危重来不及静脉溶栓治疗的肺栓塞 患者，可进行导管取栓或碎栓治疗 （证据级别： 2C） 急性肺栓塞（ PE）治疗指南 3. 导管取栓或碎栓治疗 急性肺栓塞（ PE）治疗指南 • 大部分肺栓塞患者，不建议行肺动脉血栓切除术治疗（证据级别： 1C） • 对于依从性好且无法接受溶栓治疗的患者，或者病情危重来不及溶栓治疗的患者可行肺动脉血栓切除术治疗（证据级别： 2C） 4. 肺动脉血栓切除术 • 对于有抗凝禁忌、出现抗凝并发症，或者充分抗凝后仍复发的肺栓塞患者推荐给予置入下腔静脉滤器（证据级别： 2C） 5. 下腔静脉滤器置入治疗 急性肺栓塞（ PE）治疗指南 • 应对接受肺动脉血栓内膜剥脱术的患者进行选择，推荐中央型肺栓塞患者可以在有经验的中心接受肺动脉血栓内膜剥脱术治疗 （证据级别： 1C） • 不论 CTPH患者是否接受肺动脉血栓内膜剥脱术，都需要终生接受华法林抗凝治疗， INR目标值 （证据级别： 1C） • 推荐 CTPH患者在接受肺动脉血栓内膜剥脱术之前或术中置入下腔静脉滤器 （证据级别： 2C） 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（ CTPH） 治疗指南 深静脉血栓形成（ DVT）治疗指南 对于确诊为 DVT的患者，推荐短期皮下注射低分子肝素治疗，或者是皮下或静脉应用普通肝素治疗 （证据级别： 1A） 对于高度怀疑 DVT的患者，推荐在等待确诊结果的过程中给予抗凝治疗 （证据级别 : 1C） 1. 下肢急性 DVT的初始治疗 。