社会人群医疗保障

社会人群医疗保障内容摘要：

（医保年度内不作调整） • 定点社区卫生服务机构与居民签订医疗服务协议，由社区医师作为居民的家庭医生，为居民提供门诊基本医疗服务和健康指导。 参保居民就医程序 • 参保居民须持本人 《 社会医疗保险病历 》《 社会保险卡（ IC卡）》到定点社区卫生服务机构就医时，使用 IC卡可直接享受 50%的补助。 • 居民因病情需要到定点医院检查治疗时，由选定社区卫生服务机构按逐级转诊的原则为其办理转诊手续，居民在定点医院发生的门诊费用由个人现金垫付后，回社点社区卫生服务机构按规定在限额内报销；住院费用在定点医院按规定结付。 • 享受医疗救助的参保居民就诊程序为：先持就医证卡在公惠医院就诊并按规定享受医疗救助待遇后，自负费用凭公惠医院医保票据回社区卫生服务机构按规定享受报销。 参保居民居住外地及转外住院费用结付 • 参保居民须到外地长期居住 1年以上的，由本人持就医证卡至社保中心办理居外医疗手续，其在外地指定医院发生的费用，由个人现金结付后，到市社保中心按规定报销。 • 居民已选定社区卫生服务机构的，医保年度内不办理居外医疗手续，其在外地发生急诊住院费用到市社保中心报销，门诊费用回选定社区卫生服务机构按规定在限额内报销。 • 参保居民经市级以上医院诊断需转上海、南京上级医院住院治疗的，应有市级医院办理转诊手续，经社保中心确认后，居民转院发生的费用由个人现金结付后，到市社保中心按规定报销。 社保经办机构与定点社区医疗费结算 • 定额考核结算 • 考核原则：以收定支，总量控制、节余奖励、超支分担。 结算控制指标为 45元 /人 /月 • 年终总清算时，未达到控制指标的结余部分，按居民医疗保险基金实际结付率的 50%奖励给定点社区卫生服务机构； • 超过控制指标的 10%以内的部分，基金结付 50%； • 超过控制指标的 10%以上的部分，基金不再支付。 少 儿 医 保 政 策 • 少儿医保参保范围 凡 苏 州市 区 中小 学 校和托幼机 构 在 册 的所有 学 生 儿 童 ， 以及本市 户 籍的 婴 幼 儿 和 18周 岁 以下不在校的少年。